Постановление Главы администрации Омской области от 18.08.1999 № 366-п
Об утверждении нормативных документов в системе обязательного медицинского страхования населения Омской области
ГЛАВА АДМИНИСТРАЦИИ (ГУБЕРНАТОР) ОМСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ Утратилo силу - Указ Губернатора Омской области от 06.07.2005 г. N 78 от 18 августа 1999 года N 366-п г. Омск Об утверждении нормативных документов в системе обязательного медицинского страхования населения Омской области (В редакции Постановления Главы администрации Омской области от 18.02.2003 г. N 33) В целях обеспечения действия на территории Омской области ЗаконаРоссийской Федерации "О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации" и Закона Омской области "О территориальном Фондеобязательного медицинского страхования Омской области" постановляю: 1. Утвердить: 1.1. (Исключен - Указ Губернатора Омской области от 17.12.2001 г.N 273) 1.2. Правила обязательного медицинского страхования населенияОмской области (прилагаются); 1.3. Положение о комиссии по согласованию тарифов на медицинскиеуслуги в системе обязательного медицинского страхования Омской области(прилагается); 1.4. Состав комиссии по согласованию тарифов на медицинскиеуслуги в системе обязательного медицинского страхования Омской области(прилагается). 2. Считать утратившими силу постановления Главы Администрации(Губернатора) области: 2.1. от 21.09.93 N 350-п "Об утверждении положения "Обисполнительной дирекции территориального фонда обязательногомедицинского страхования" и правил обязательного медицинскогострахования населения Омской области"; 2.2. от 14.02.95 N 83-п "О продолжении поэтапного введениясистемы обязательного медицинского страхования на территории Омскойобласти в 1995 г.". И.о. Главы Администрации (Губернатора) области В.А. Третьяков Утвержден Постановлением Главы Администрации (Губернатора) Омской области от 18 августа 1999 г. N 366-п ВРЕМЕННЫЙ ПОРЯДОК финансового взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования населения Омской области (Исключен - Указ Губернатора Омской области от 17.12.2001 г. N273) Утверждены Постановлением Главы Администрации (Губернатора) Омской области от 18 августа 1999 г. N 366-п ПРАВИЛА обязательного медицинского страхования населения Омской области (В редакции Постановления Главы администрации Омской области от 04.05.2000 г. N 155-п; Указов Губернатора Омской области от 22.01.2002 г. N 24) 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. Правила обязательного медицинского страхования населенияОмской области разработаны на основе Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации", Закона Омскойобласти "О территориальном Фонде обязательного медицинскогострахования Омской области", "Типовых правил обязательногомедицинского страхования" (утвержденных Федеральным фондомобязательного медицинского страхования 01.12.93) и других нормативныхактов по обязательному медицинскому страхованию, принятыхПравительством Российской Федерации, органами законодательной иисполнительной власти Омской области. 1.2. Настоящие Правила регулируют отношения в системеобязательного медицинского страхования (далее - ОМС) и являютсяобязательными для выполнения всеми субъектами и участникамиобязательного медицинского страхования. 1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации" жителям Омской областигарантируется, при возникновении страхового случая, предоставлениемедицинской помощи и ее оплата за счет средств обязательногомедицинского страхования. Страховым случаем в ОМС является свершившееся событие, требующеепредоставления застрахованному медицинской помощи (услуг) в объеме ина условиях, соответствующих действующей на территории областиТерриториальной программы обязательного медицинского страхования,утверждаемой в рамках Территориальной программы государственныхгарантий обеспечения населения Омской области бесплатной медицинскойпомощью. (В редакции Постановления Главы администрации Омской областиот 04.05.2000 г. N 155-п) Территориальная программа обязательного медицинского страхованияОмской области (далее - Программа) предусматривает виды медицинскойпомощи и деятельности, перечень медицинских учреждений,предоставляющих помощь в рамках Программы, условия оказаниямедицинской и лекарственной помощи гражданам, оплачиваемой из средствобязательного медицинского страхования, а также тарифы, принятые длярасчета себестоимости Программы. Требования к медицинской помощи, оказываемой застрахованномунаселению, определяются медицинскими стандартами, принятыми вустановленном порядке. 1.4. Субъектами ОМС выступают: гражданин, страхователь, страховаямедицинская организация (далее - Страховщик), медицинское учреждение итерриториальный Фонд обязательного медицинского страхования Омскойобласти (далее - территориальный Фонд). (В редакции Указа ГубернатораОмской области от 17.12.2001 г. N 273) Реализацию государственной политики в области ОМС обеспечиваеттерриториальный Фонд. (В редакции Указа Губернатора Омской области от17.12.2001 г. N 273) 1.5. Страхователями являются (далее - Страхователь): для работающего населения - предприятия, учреждения, организациинезависимо от форм собственности, лица, занимающиеся индивидуальнойтрудовой деятельностью, лица свободных профессий и иные хозяйствующиесубъекты; для неработающего населения - органы исполнительной власти иместного самоуправления. К категории неработающих граждан относятся: - дети дошкольного возраста, учащиеся школ, гимназий,профессиональных училищ, лицеев, колледжей, техникумов, студенты очныхформ обучения институтов, университетов, академий и т.п.; - пенсионеры (по возрасту и выслуге лет), в т.ч. граждане,уволенные с военной службы по достижении предельного возрастапребывания на военной службе; - инвалиды всех групп и категорий; - домохозяйки (неработающие женщины, имеющие детей до 14 лет.); - женщины, имеющие трудовой стаж более 20 лет и уволенные посокращению штатов или в связи с ликвидацией предприятия; - безработные мужчины, уволенные с предыдущего места работы попричине сокращения штатов или ликвидации предприятия и имеющие стажработы более 25 лет; - демобилизованные из рядов Вооруженных сил (в течение 3-хмесяцев); - лица, освободившиеся из мест лишения свободы (в течение 3-хмесяцев с момента освобождения); - безработные, зарегистрировавшие данный статус в установленномпорядке; (В редакции Указа Губернатора Омской области от 22.01.2002 г.N 24) - другие лица. (В редакции Указа Губернатора Омской области от22.01.2002 г. N 24) 1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющимиобязательное медицинское страхование, могут выступать юридическиелица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любымипредусмотренными законодательством Российской Федерации формамисобственности, имеющие государственную лицензию на право осуществлятьобязательное медицинское страхование, и необходимый для осуществленияОМС уставный фонд, организующие свою деятельность в соответствии сзаконодательством Российской Федерации и Омской области, Положением остраховых медицинских организациях. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельностьна некоммерческой основе. 1.7. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинскогострахования оказывают лечебно-профилактические учреждения (далее -ЛПУ), научно-исследовательские учреждения и медицинские институты,лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так иколлективно и другие учреждения, имеющие лицензию на медицинскуюдеятельность и утвержденные тарифы на медицинские услуги. 1.8. Взаимоотношения между всеми субъектами ОМС осуществляются надоговорной основе. 1.9. При выполнении территориальным Фондом функций Страховщика нанего распространяются все права и обязанности страховой медицинскойорганизации, указанные в настоящих Правилах. (Дополнен - УказГубернатора Омской области от 17.12.2001 г. N 273) 2. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВАТЕЛЕМ 2.1. Территориальный Фонд обязательного медицинского страхованияявляется самостоятельным государственным некоммерческимфинансово-кредитным учреждением, созданным для аккумулированиястраховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности,всеобщности государственной системы ОМС и выравнивания финансовыхресурсов на его проведение. 2.2. Организации независимо от форм собственности, лица,занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, лица свободныхпрофессий и иные хозяйствующие субъекты, зарегистрированные винспекциях Министерства Российской Федерации по налогам и сборам поОмской области в качестве плательщиков единого социального налога иединого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности,обязаны зарегистрироваться в территориальном Фонде или его филиалах(представительствах) в качестве Страхователей работающего населения.(В редакции Указа Губернатора Омской области от 17.12.2001 г. N 273) 2.3. Сумма страховых взносов на обязательное медицинскоестрахование работающего и неработающего населения должна обеспечиватьпотребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнениятерриториальной программы обязательного медицинского страхованиянаселения Омской области. (В редакции Указа Губернатора Омской областиот 17.12.2001 г. N 273) 2.4. Механизм перечисления страховых взносов на обязательноемедицинское страхование в составе единого социального налога, единогоналога на вмененный доход для определенных видов деятельности в фондыобязательного медицинского страхования определяется федеральнымзаконодательством. (В редакции Указа Губернатора Омской области от17.12.2001 г. N 273) 2.5. (Исключен - Указ Губернатора Омской области от 22.01.2002 г.N 24) 2.6. (Исключен - Указ Губернатора Омской области от 17.12.2001 г.N 273) 2.7. (Исключен - Указ Губернатора Омской области от 17.12.2001 г.N 273) 2.8. (Исключен - Указ Губернатора Омской области от 17.12.2001 г.N 273) 2.9. Территориальный Фонд обеспечивает всеобщность обязательногомедицинского страхования на территории Омской области. 3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ И СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ 3.1. Взаимоотношения Страхователя и страховой медицинскойорганизации определяются договором обязательного медицинскогострахования работающего и (или) неработающего населения (приложения 1и 2). 3.2. Договор страхования заключается сроком не менее чем на 1год. 3.3. Страхователь перед заключением договора на ОМС обязанпредставить Страховщику документ, подтверждающий регистрацию втерриториальном Фонде. 3.4. Договор страхования предусматривает обязательства страховоймедицинской организации при наступлении страхового случая -организацию Страховщиком медицинских и иных услуг, оказываемыхзастрахованным гражданам, в объеме и на условиях, установленныхПрограммой и настоящими Правилами, а также оплату Страховщиком этихуслуг за счет финансовых средств, получаемых из территориальногоФонда. 3.5. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальномуриску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу втечение срока действия договора) не определяется. 3.6. Договор считается заключенным и вступает в силу с моментаего подписания сторонами, если условиями договора не оговариваетсяиное. 3.7. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочнопо основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также прирасторжении договора между страховой медицинской организацией итерриториальным Фондом. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договорстрахования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срокарасторжения договора, если договором не предусмотрено иное. 3.8. При расторжении договора Страхователь обязан вернутьвыданные полисы обязательного медицинского страхования Страховщику, скоторым ранее был заключен договор страхования. 3.9. В случае утраты страхователем, в период действия договораОМС, прав юридического лица вследствие реорганизации, права иобязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику. 3.10. Продление действия договора на следующий год осуществляетсяпутем обмена соответствующими письмами. 3.11. Страхователь по собственному выбору заключает договор наобязательное медицинское страхование с одной из страховых медицинскихорганизаций действующих на территории Омской области. 3.12. Списки лиц, подлежащих страхованию, с указанием Ф.И.О.(полностью), места работы (для работающих) или социальной группы (длянеработающих), пола, даты рождения и места постоянного жительства, изаверенные печатью отдела кадров, Страхователь обязан передатьСтраховщику в момент заключения договора, если договором непредусматривается иное. 3.13. При изменении численности застрахованных, Страховательежемесячно, не позднее 1 числа (месяца следующего за месяцемувольнения или принятия на работу), передает Страховщику списки вновьпринятых и уволенных работников. 3.14. Страховщик вправе, по представлению территориального Фонда,приостановить исполнение своих обязательств по договору при просрочкеСтрахователем очередного взноса на обязательное медицинскоестрахование территориальному Фонду свыше 20 дней, уведомив об этомСтрахователя, и возобновить действие договора после поступления этихсредств с учетом пени. 3.15. Для выполнения обязательств по договорам (выдача полисов,защита прав застрахованных) Страховщик обязан иметь представительствав городе Омске и районах области при наличии более пятисотзастрахованных на данной территории. 4. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ 4.1. Территориальный Фонд финансирует страховые медицинскиеорганизации на основании договоров о финансировании обязательногомедицинского страхования. Финансирование осуществляется в соответствиис Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средствв системе обязательного медицинского страхования населения Омскойобласти. 4.2. Договор о финансировании обязательного медицинскогострахования заключается на основе типового договора о финансированииобязательного медицинского страхования (приложение 3) и регулируетвзаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации. Территориальный Фонд не имеет права отказать страховоймедицинской организации в заключении договора о финансированииобязательного медицинского страхования при наличии у последнейгосударственной лицензии на осуществление ОМС, заключенных договоровОМС, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи(медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальнойпрограммы обязательного медицинского страхования населения Омскойобласти в полном объеме. 4.3. Страховые медицинские организации обязаны выполнять своиобязательства в соответствии с федеральным и областнымзаконодательством: - заключать договора со страхователями илечебно-профилактическими учреждениями; - вести учет (регистр) Страхователей, заключивших с ними договораОМС; - выдать каждому застрахованному медицинский страховой полисединого образца, ознакомив с его правами и обязанностями; - организовать оказания медицинской помощи застрахованномунаселению в объеме утвержденной Программы; - вести регистр (в т.ч. компьютерный) застрахованногоконтингента; - вести учет и контроль за движением полиса в соответствии стребованиями Положения о полисе обязательного медицинскогострахования; - защищать права застрахованных во всех инстанциях; - проводить экономическую и медицинскую экспертизу качестваоказания медицинской помощи; - оплачивать оказанные застрахованным медицинские услуги; - проводить разъяснительную работу по вопросам ОМС срединаселения. 4.4. В соответствии с договором о финансировании обязательногомедицинского страхования при недостатке у страховой медицинскойорганизации средств для оплаты медицинской помощи в рамкахтерриториальной программы обязательного медицинского страхования онаобращается в территориальный Фонд за субвенцией. При установлении экспертами территориального Фонда объективныхпричин для недостатка финансовых средств у страховой медицинскойорганизации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточностьдифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.)территориальный Фонд возмещает страховой медицинской организациинедостающие средства в порядке, установленном настоящими Правилами иВременным порядком финансового взаимодействия и расходования средств всистеме обязательного медицинского страхования населения Омскойобласти. При установлении экспертами территориального Фонданеобоснованности получения субвенции или ее использования страховаямедицинская организация в 10-ти дневный срок уплачиваеттерриториальному Фонду штраф в размере 100 % необоснованно выплаченнойчасти субвенции и восстанавливает необоснованно полученные оттерриториального Фонда суммы из собственных средств. 4.5. При установлении экспертами территориального Фонда нарушенийстраховой медицинской организацией требований настоящих Правил в частиоплаты медицинской помощи застрахованным, Временного порядкафинансового взаимодействия и расходования средств в системеобязательного медицинского страхования населения Омской области,территориальный Фонд в соответствии с договором о финансированииобязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф -10-кратный минимум месячной оплаты труда. Уплата штрафа не освобождаетСтраховщика от устранения выявленных нарушений в 3-х дневный срок, впротивном случае применяется повторный штраф в размере 100-кратногоминимума месячной оплаты труда. 4.6. Территориальный Фонд обязан полностью и своевременно всоответствии с договором со страховой медицинской организациейфинансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполномпоступлении страховых взносов от Страхователей территориальный Фондобязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядкеуплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фондыобязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядкевзимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательноемедицинское страхование. Территориальный Фонд обязан своевременно (в соответствии сдоговором о финансировании обязательного медицинского страхования)информировать страховую медицинскую организацию о непоступлениисредств Страхователя на счета территориального Фонда. При неуплате страховых взносов страхователем территориальный Фондизвещает об этом страховую медицинскую организацию в установленныедоговором о финансировании обязательного медицинского страхованиясроки. Территориальный Фонд изучает причины неуплаты и финансируетстраховую медицинскую организацию за счет собственных резервов втечение 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинскаяорганизация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полномобъеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организациявправе досрочно расторгнуть договор страхования со Страхователем, неуплачивающим страховые взносы (платежи). В случае досрочного расторжения договора страхованиятерриториальный Фонд в бесспорном порядке оплачивает только экстреннуюи неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованыданным Страхователем, вплоть до заключения им нового договорастрахования. При оспаривании заинтересованными сторонами признанияслучая оказания медицинской помощи экстренной или неотложнойокончательное решение выносит орган управления здравоохранением Омскойобласти. (В редакции Указа Губернатора Омской области от 22.01.2002 г.N 24) 4.7. Средства на ведение дела по обязательному медицинскомустрахованию населения выделяются Страховщикам по нормативу,утвержденному Главой Администрации (Губернатором) области. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплатемедицинских услуг застрахованным страховая медицинская организацияобразует из полученных от территориального Фонда средств в порядке ина условиях, установленных территориальным Фондом, необходимые дляпредстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв. В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправесоздавать резерв финансирования предупредительных мероприятий пообязательному медицинскому страхованию за счет отчислений средств,полученных от территориального Фонда. 4.8. Территориальный Фонд устанавливает для страховых медицинскихорганизаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентахк финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательногомедицинского страхования, а также порядок их использования. 4.9. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства,формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящеймедицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченныхна оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерваоплаты медицинских услуг предназначены для оплаты медицинской помощи,оказанной застрахованному контингенту в объеме и на условияхПрограммы, в течение действия договоров страхования. 4.10. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию -это средства, формируемые страховой медицинской организацией дляпокрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг надсредствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только наоплату медицинской помощи застрахованному по обязательномумедицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резервеоплаты медицинских услуг. 4.11. Резерв финансирования предупредительных мероприятий пообязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемыестраховой медицинской организацией для финансирования мероприятий поснижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий,способствующих снижению затрат на осуществление территориальнойпрограммы обязательного медицинского страхования при улучшениидоступности и качества медицинских услуг и повышению эффективностииспользования финансовых средств медицинскими учреждениями. Направления использования резерва финансированияпредупредительных мероприятий и порядок их финансированияустанавливаются территориальным Фондом. 4.12. По окончании календарного года определяются финансовыерезультаты проведения обязательного медицинского страхования и, вслучае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляетсяна пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва,резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и наусловиях, устанавливаемых территориальным Фондом, и на формированиедохода страховой медицинской организации в размере экономии расходовна ведение дела по сравнению с нормативными. 4.13. При выявлении случаев неправомерного использованиястраховой медицинской организацией средств обязательного медицинскогострахования Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временнымпорядком финансового взаимодействия и расходования средств в системеобязательного медицинского страхования населения Омской области инастоящими Правилами. 4.14. Страховая медицинская организация несет ответственностьперед территориальным Фондом за оплату медицинской помощизастрахованным всеми средствами, полученными от территориальногоФонда, сформированными резервами по обязательному медицинскомустрахованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий икредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования,другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе отинвестирования резервов. 4.15. В случае отказа Страховщика в организации застрахованномумедицинской помощи, предусмотренной Программой, территориальному Фондувозвращается 100 % месячных средств, полученных на данногозастрахованного. Если ЛПУ отказывает в оказании медицинской помощизастрахованному, предусмотренной территориальной программойобязательного медицинского страхования, Страховщик вправе предъявитьрегрессные санкции к ЛПУ в соответствии с Положением о системеуправления качеством медицинской помощи населению Омской области. 4.16. За несвоевременное перечисление средств по подушевомунормативу Страховщику, территориальный Фонд выплачивает ему пени вразмере 0,5 % от невыплаченной суммы за каждый день просрочки. 4.17. Страховщик имеет право требовать от юридических ифизических лиц, ответственных за причиненный вред здоровьюзастрахованного гражданина, возмещения ему расходов в пределах сумм,затраченных на оказание гражданину медицинской помощи. 4.18. Страховщик несет ответственность по обязательствам,вытекающим из деятельности в сфере обязательного медицинскогострахования, перед всеми субъектами ОМС в пределах перечисленных емусредств на обязательное медицинское страхование и средств откоммерческого использования собственного резервного фонда ОМС. 4.19. Полученный за счет использования временно свободных средствдоход используется на пополнение резервов и формирование доходовстраховой медицинской организации в порядке и на условиях,устанавливаемых территориальным Фондом. 4.20. Средства, полученные в виде штрафов по договору офинансировании обязательного медицинского страхования, направляютсясторонами в резервы. 4.21. В соответствии с Законом Омской области "О территориальномФонде обязательного медицинского страхования Омской области" ирекомендациями Федерального Фонда обязательного медицинскогострахования при обоснованной нехватке финансовых средств страховыемедицинские организации могут получать в Фонде кредиты на льготныхусловиях, определяемых отдельными договорами. 4.22. Страховщик обязан предоставлять территориальному Фондуинформацию: - о заключенных договорах, количестве и составе застрахованных; - об объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг, оказанныхна условиях территориальной программы обязательного медицинскогострахования; - о размерах штрафных санкций, предъявленных к медицинскимучреждениям; - данные о расходах на ведение дела; - данные о формировании и расходовании резервов и фондов по ОМС; - и другую необходимую информацию, касающуюся обязательногомедицинского страхования. 4.23. Показатели и формы отчетности страховых медицинскихорганизаций по ОМС разрабатываются Федеральным и территориальнымФондами. 4.24. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованнымлицам Страховщик возмещает территориальному Фонду 50 % месячныхсредств на ведение дела, полученных на данного застрахованного. 4.25. За несвоевременное предоставление территориальному Фондуинформации о застрахованных, предусмотренной п. 4.22, Страховщикуплачивает территориальному фонду пеню в размере 0,5 минимальнойзаработной платы текущего месяца за каждый день просрочкипредоставления каждого документа. (В редакции Постановления Главыадминистрации Омской области от 04.05.2000 г. N 155-п) 4.26. За предоставление недостоверной информации о количествезастрахованных, Страховщик возвращает территориальному Фондунеобоснованно полученные средства на ведение дела. Недостоверной информацией является: - несоответствие количества застрахованных, получивших полис,компьютерному регистру, предоставляемому Фонду; - указание недостоверных данных о жителе области, имеющем полис,в регистре застрахованных; - выявленные случаи неоднократной выдачи полисов на одногозастрахованного; - выдача полисов гражданам при отсутствии договора страхованияили застрахованным другой страховой медицинской организацией; 4.27. При невыполнении Страховщиком своих обязательств отмеченныхв п. 4.3 или предписаний территориального Фонда, последний имеет правоприостановить действие договора и финансирование страховой медицинскойорганизации, и обратиться в департамент по надзору за страховойдеятельностью Министерства финансов с предложением о лишенииСтраховщика лицензии. В период приостановления действия договора офинансировании, обязательства по договорам обязательного медицинскогострахования работающего и неработающего населения, договорам напредоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг)по обязательному медицинскому страхованию, заключенным Страховщиком,принимает на себя территориальный Фонд или поручает другой страховоймедицинской организации. 5. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ И МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинскогострахования оказывают медицинские учреждения и организации с любойформой собственности, имеющие соответствующую лицензию. 5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению,финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования,определяется совместно Главным управлением здравоохраненияАдминистрации области и территориальным Фондом обязательногомедицинского страхования. 5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховоймедицинской организацией строятся на основании договора напредоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) пообязательному медицинскому страхованию (приложение 4). Неотъемлемой частью договора является лицензия на правоосуществлять медицинскую деятельность и протокол к лицензии с перечнемвидов медицинской деятельности и услуг. 5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховоймедицинской организации в заключении договора на предоставлениелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в системеобязательного медицинского страхования по отношению застрахованныхСтраховщиком граждан, которые в соответствии с утвержденным порядкоморганизации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этомучреждении. 5.5. Лечебно-профилактические учреждения перед оказаниеммедицинской помощи предъявителю полиса, обязаны проверять срок егодействия. Медицинские услуги, оказанные по полисам, срок действиякоторых истек, Страховщиками к оплате не принимаются. 5.6. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Программойи оказываемых застрахованным жителям, определяется Положением опорядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинскогострахования в Омской области и договорами о предоставлениилечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), заключеннымикаждым ЛПУ со всеми страховыми медицинскими организациями,действующими на территории Омской области. 5.7. Медицинская помощь военнослужащим оказывается за счетсредств Министерства обороны Российской Федерации, других министерстви ведомств Российской Федерации, в которых законом предусмотренавоенная служба. 5.8. (Исключен - Указ Губернатора Омской области от 17.12.2001 г.N 273) 5.9. Медицинская помощь гражданам, застрахованным на другихтерриториях Российской Федерации, при наличии у них полиса ОМС,оказывается в полном объеме. Оплата оказанных медицинских услугосуществляется в соответствии с нормативными документами ФедеральногоФонда обязательного медицинского страхования. Счета и реестрыпредставляются непосредственно в территориальный Фонд. 5.10. Медицинская помощь гражданам государств - участниковСодружества Независимых Государств оказывается в соответствии сСоглашением "Об оказании медицинской помощи гражданам государств -участников Содружества Независимых Государств". 5.11. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанныхзастрахованным, и предоставляет территориальному Фонду и страховыммедицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным вустановленном порядке. 5.12. При временной невозможности оказать застрахованному помощьнадлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховоймедицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счетобеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении суведомлением об этом страховой медицинской организации. 5.13. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги,на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязаноорганизовать перевод пациента за счет средств страховщика в другоеучреждение, имеющее соответствующую лицензию. 5.14. Расчеты между страховой медицинской организацией имедицинским учреждением производятся путем безналичной оплатыстраховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения. Методика ценообразования и тарифы на медицинскую помощь (услуги)в системе ОМС разрабатываются органами управления здравоохранением иутверждаются комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги всистеме обязательного медицинского страхования. 5.15. За непредоставление или предоставление застрахованнымгражданам медицинских услуг ненадлежащего объема и (или) качества, атакже в других случаях, предусмотренных перечнем и размерамифинансовых санкций страховой медицинской организации к медицинскимучреждениям, работающим в системе обязательного медицинскогострахования, утвержденных приказом Главного управления здравоохраненияАдминистрации области и территориального Фонда. 5.16. Оценка качества медицинской помощи, предоставленнойзастрахованным по обязательному медицинскому страхованию,осуществляется Страховщиком в соответствии с Положением о системеуправления качеством медицинской помощи населению Омской области. Контроль объема и качества медицинских услуг (экспертиза),оказанных застрахованным осуществляется ежемесячно в объеме не менее5% страховых случаев, представленных лечебно-профилактическимиучреждениями к оплате по каждому профилю, при этом каждое ЛПУподвергается контролю не менее 1 раза в год. 5.17. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскомуучреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере0,5 % от несвоевременно перечисленной суммы за каждый день просрочки. По истечении 20 дней с момента просрочки очередного перечисленияСтраховщиком, медицинское учреждение вправе расторгнуть договор водностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховуюмедицинскую организацию, Фонд и вышестоящие органы управленияздравоохранением. 5.18. В случае досрочного расторжения страховой медицинскойорганизацией договора страхования последняя извещает медицинскиеучреждения и уведомляет о признании полисов граждан по данномудоговору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаныоказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь. 6. СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС, ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ 6.1. Страховой медицинский полис (далее - Полис) - документ,удостоверяющий заключение договора по обязательному медицинскомустрахованию граждан. 6.2. В Омской области действует Полис единого образца, имеющийсилу на всей территории Российской Федерации (форма полиса утвержденапостановлениями Совета Министров - правительством Российской Федерацииот 23.01.92 N 41 и от 11.10.93 N 1018). 6.3. В страховом медицинском полисе в обязательном порядкеуказывается N договора страхования и срок его действия, фамилия, имя,отчество, пол, дата рождения, место работы, социальное положение,адрес застрахованного. 6.4. Обеспечение Страховщиков страховыми медицинскими полисамиобязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии сдоговором о финансировании ОМС на соответствующий год. (В редакцииПостановления Главы администрации Омской области от 04.05.2000 г. N155-п) 6.5. Страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования выдается страховой медицинской организацией каждомузастрахованному или страхователю в порядке, установленном Инструкциейпо ведению страхового медицинского полиса и настоящими Правилами. (Вредакции Постановления Главы администрации Омской области от04.05.2000 г. N 155-п) 6.6. В страховой медицинской организации движение полисовотмечается в специальном журнале. Начальники (управляющие)представительств получают полисы под роспись.|—————|——————————————————————————|——————————————————|————————————————|————————————|——————————————|| N | Полис (упаковка) | Кем получена | Ф.И.О. | Подпись | Какому || п\п |———————|——————————————————| (район, предста- | управляющего | получателя | Страхователю || | Серия | номер | вительство) | представитель- | полисов | по договору || | |————————|—————————| | ством | | (N) выданы || | | С _____| по _____| | | | ||—————|———————|————————|—————————|——————————————————|————————————————|————————————|——————————————| 6.7. Застрахованным страховой медицинский полис выдаетсястраховой медицинской организацией бесплатно: - работающим - в течение 5 дней со дня заключения договора, либосо дня представления списков вновь поступивших на работу; - неработающим - в срок установленный договором или в течение 15дней со дня предоставления сведений о лицах, подлежащих страхованиювновь. 6.8. Полис выдается только по основному месту работы дляработающих и по месту прописки для неработающих, для учащихся по местурасположения учебного заведения. При работе по совместительству страховой медицинский полис невыдается. Работающие пенсионеры получают полис по месту жительства. 6.9. Выдача полисов осуществляется Страховщиком под роспись иоформляется списком. Списки должны оформляться по следующей форме: СПИСОК ЗАСТРАХОВАННЫХ основной (дополнительный) на "__" ____ 199__ г. по договору N ____|—————|—————————————|————————|—————|——————————|————————————————|———————|———————————————————|—————————|—————————————|| N | ПОЛИС | Ф.И.О. | Пол | Дата | Место работы | Адрес | Паспортные данные | Подпись | Отметка || п\п |———————|—————| | | | —————————— | | | получа- | об изъятии, || | Серия | N | | | рождения | или социальное | | (серия, N, кем и | теля | утере || | | | | | | положение | | когда выдан) | полиса | полиса ||—————|———————|—————|————————|—————|——————————|————————————————|———————|———————————————————|—————————|—————————————| 6.10. При увольнении работающего гражданина с постоянного местаработы администрация предприятия обязана получить у него выданный емуранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинскойорганизации в течение 10 дней со дня увольнения или не позднее 1 числа(месяца следующего за месяцем увольнения). При трудоустройстве гражданин обязан получить страховоймедицинский полис у работодателя или в страховой медицинскойорганизации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживаниядолжны возвратить полученный ими полис и получить другой по новомуместу постоянного жительства (при смене города, сельского района). 6.11. Для неработающего населения (пенсионеры, инвалиды,учащиеся) допускается при смене места учебы и жительства (в пределахОмской области) проводить перерегистрацию полиса без замены бланка, свнесением изменений в соответствующие документы (спискизастрахованных, компьютерная база данных). Для переоформленияразрешается использовать его оборотную сторону. При переоформлении полисов, выданных ранее другим Страховщиком,сведения об этом в согласованной форме передаются в данную страховуюмедицинскую организацию. 6.12. Полисы, выданные пенсионерам и инвалидам (с правом работы)при поступлении на временную работу, не изымаются и непереоформляются. По месту временной работы полис вышеуказаннымкатегориям неработающих не выдается. 6.13. Изъятый полис маркируется, учитывается в отдельном журнале(списке) и хранится в страховой медицинской организации 5 (пять) лет. Список лиц, которых необходимо исключить из числа застрахованных на "__" ____ 199__ г. договор N _____|—————|—————————————|—————————————————————————|——————————————|—————————|| N | Полис | Фамилия, имя, отчество, | Дата изъятия | Причина || п/п |———————|—————| дата рождения | полиса | || | Серия | N | | | ||—————|———————|—————|—————————————————————————|——————————————|—————————| 6.14. В случае утраты страхового медицинского полисазастрахованный обязан лично или через представителя страхователяизвестить об этом страховую медицинскую организацию в письменном видес указанием обстоятельств утраты полиса. Страховщик обязан обеспечитьзастрахованного дубликатом полиса, выдаваемым за плату. Размер оплатыопределяет страховая медицинская организация. Утраченный полис считается недействительным, о чем письменносообщается заинтересованным медицинским учреждениям и территориальномуФонду. 6.15. Срок действия страхового полиса определяется срокомдействия договора обязательного медицинского страхования работающего инеработающего населения. 6.16. Пенсионерам полис обязательного медицинского страхованиявыдается без ограничения срока действия, изымается при смене местажительства (переезд за пределы территории Омской области) и в случаесмерти застрахованного. 6.17. Домохозяйкам, имеющим детей до 14 лет и запись в трудовойкнижке об увольнении по уходу за ребенком до 14 лет, полис выдается доисполнения ребенку 14 лет. 6.18. Безработные мужчины, имеющие стаж работы более 25 лет иженщины, имеющие стаж работы более 20 лет, уволенные по причинесокращения штатов или ликвидации предприятия, получают полис срокомдействия на 1 год. В последующем полис может продлеваться, только припредоставлении соответствующих документов подтверждающих статусбезработного. 6.19. Гражданам, демобилизованным из рядов Вооруженных сил иосвободившимся из мест лишения свободы, полис выдается сроком на 3месяца на период трудоустройства. 6.20. Страховые медицинские организации обязаны ознакомить всехграждан, получивших полис, с территориальной программой обязательногомедицинского страхования населения Омской области, условиями еевыполнения, правами, обязанностями и ответственностью застрахованных,перечнем медицинских учреждений, с которыми они имеют договор напредоставление лечебно-профилактической помощи в системе ОМС. 6.21. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаныпредъявлять страховой медицинский полис вместе с документом,удостоверяющим личность. 6.22. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскомустрахованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощизарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учрежденийили у независимых врачей общей (семейной) практики, групповойпрактики, о чем в их полисе делается соответствующая отметка.Перерегистрация застрахованных осуществляется один раз в год в январемесяце. 6.23. Житель Омской области, имеющий полис обязательногомедицинского страхования, имеет право: - на получение бесплатной экстренной, неотложной и плановоймедицинской помощи, с соблюдением медицинских стандартов; - на выбор, для получения медицинских услуг,лечебно-профилактического учреждения на всей территории Омскойобласти; - на выбор врача; - при возникновении претензий к лечебно-профилактическомуучреждению, обратиться в письменном виде в страховую медицинскуюорганизацию выдавшую полис ОМС; - при невыполнении Страховщиком своих обязательств по защите правзастрахованного, обратиться в территориальный Фонд; - на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказаниямедицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах. Прохождение исследований и получение медицинской помощи болеевысокой категории в специализированных лечебно-профилактическихучреждениях осуществляется только по направлению. 6.24. Условия получения медицинской помощи: Для амбулаторно-поликлинических учреждений: - наличие очередности на прием к врачу, отдельные диагностическиеисследования, консультативную помощь; - осмотр больных на дому врачами "узких" специальностей, какправило после осмотра участкового врача при наличии показаний. Времяотведенное на прием больного в поликлинике, определяется действующимирасчетными нормативами. Для стационарных учреждений: - выбор пациентом стационара среди медицинских учреждений, скоторыми его страховщик имеет договора, кроме специализированныхотделений областных больниц, куда больные госпитализируются, какправило, по медицинским показаниям; - наличие очередности на плановую госпитализацию до 3-х месяцев; - госпитализация в палату на 4 и более мест; - прикрепление лечащего врача, среднего медицинского работника,оперирующего хирурга, врача-консультанта в соответствии с распорядкомработы структурного подразделения; - обеспечение больных питанием согласно физиологическим нормам ифинансовых нормативов; - предоставление больным поста индивидуального ухода помедицинским показаниям, обеспечение питанием и койкой матери,госпитализированной с ребенком до 3-х лет, а также при наличии уребенка медицинских показаний для ухода; - обследование и лечение родителей, госпитализированных с детьми,при наличии медицинских показаний; - перевод в лечебно-профилактическое учреждение более высокогоуровня по медицинским показаниям. 6.25. Предоставление медицинской помощи и медицинских услуг,выходящих за пределы установленных территориальной программойобязательного медицинского страхования населения Омской области(отдельная палата, дополнительное питание, расширения объемаисследований и лечения и т.д.) осуществляется за счет личных средствграждан и (или) других, не запрещенных законом, источников. Приложение 1 к Правилам обязательного медицинского страхования населения Омской области ДОГОВОР обязательного медицинского страхования работающих граждан "__" ______ 199__ г. N ____ г. Омск (В редакции Указа Губернатора Омской области от 17.12.2001 г. N 273) Страховая медицинская организация _____________ действующая наосновании лицензии N ____ от "__" ______ 199__ г., в лице генеральногодиректора ___________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.)действующего на основании устава, именуемая в дальнейшем СТРАХОВЩИК содной Стороны, и ____________________________________________________, (наименование организации)в лице __________________________________________, действующего на (должность, Ф.И.О.)основании ________________________________ именуемого в дальнейшем (приказа, положения, устава)СТРАХОВАТЕЛЬ, с другой Стороны, заключили договор о нижеследующем: I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать ифинансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем всписки застрахованных, медицинской помощи определенного объема икачества или иных услуг с выдачей застрахованному страховыхмедицинских полисов установленного образца. 2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицамв соответствии с настоящим договором, определяется утвержденнойтерриториальной программой обязательного медицинского страхованиянаселения Омской области (далее - Программа). Территориальнаяпрограмма обязательного медицинского страхования населения Омскойобласти и перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренныеПрограммой услуги, являются неотъемлемой частью настоящего договора. 3. Страхователь принимает на себя обязательство по уплатестраховых взносов на обязательное медицинское страхование работающихграждан в соответствии с федеральным законодательством. (В редакцииУказа Губернатора Омской области от 17.12.2001 г. N 273) 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договорасоставляет ________________________________ человек. 5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени,отчества, даты рождения, пола, и постоянного места жительствапредоставляются Страхователем в момент заключения договора. Работники,поступившие на работу в период действия настоящего договора, считаютсязастрахованными с момента поступления на работу. 6. При изменении численности застрахованных, Страховательежемесячно, не позднее 1 числа месяца следующего за месяцем увольненияили принятия на работу, передает списки дополнительно страхуемых илиуволенных работников. 7. При увольнении Страхователь обязан забрать у увольняющегосяполис и вместе со списками передать Страховщику. 8. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы накаждое застрахованное лицо в течение 5 дней со дня заключениядоговора, либо со дня представления списков вновь поступивших наработу. При утрате полиса страховщик выдает его дубликат задополнительную плату. Размер дополнительной платы _______ рублей. 9. Страховщик обязуется защищать права застрахованных,осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг,предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями,перечень которых согласован Сторонами в соответствии с территориальнойпрограммой обязательного медицинского страхования. II. РАЗМЕРЫ, СРОКИ И ПОРЯДОК ВНЕСЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ 10. Размер тарифа страховых взносов на обязательное медицинскоестрахование определяется федеральным законодательством. (В редакцииУказа Губернатора Омской области от 17.12.2001 г. N 273) 11. (Исключен - Указ Губернатора Омской области от 17.12.2001 г.N 273) III. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ОСНОВАНИЯ ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ 12. Договор страхования заключается сроком на один год и вступаетв силу с момента подписания. 13. В случае отсутствия у какой-либо из Сторон намерениярасторгнуть договор по окончании срока его действия, договорпродлевается на неопределенный срок. (В редакции Указа ГубернатораОмской области от 17.12.2001 г. N 273) 14. Договор страхования может быть прекращен досрочно потребованию страхователя или страховщика. О намерении досрочногопрекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чемза 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если договоромне предусмотрено иное. 15. Досрочное прекращение договора осуществляется: а) при ликвидации страхователя; б) при ликвидации страховщика в порядке, установленномзаконодательными актами Российской Федерации; в) при принятии судом решения о признании договора страхованиянедействительным; г) при расторжении или приостановлении действия договора офинансировании между территориальным Фондом обязательного медицинскогострахования (далее - территориальный Фонд) и Страховщиком, в случаенарушения последним своих обязательств; д) в других случаях, предусмотренных законодательством РоссийскойФедерации. 16. На период приостановления действия договора о финансировании,обязательства Страховщика по данному договору обязательногомедицинского страхования принимает на себя территориальный Фонд илипоручает их выполнить другому Страховщику до перезаключения договораОМС. IV. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 17. За несвоевременное или неполное перечисление единогосоциального налога, единого налога на вмененный доход для определенныхвидов деятельности в части, подлежащей зачислению в фондыобязательного медицинского страхования, Страхователь несетответственность, установленную законодательством о налогах и сборах.(В редакции Указа Губернатора Омской области от 17.12.2001 г. N 273) 18. Страховщик вправе приостановить действие договора припросрочке страхователем очередного взноса на обязательное медицинскоестрахование территориальному Фонду свыше 20 дней, уведомив об этомСтрахователя и возобновить действие договора после поступления этихсредств с учетом пени. 19. В случае отказа страховщика в предоставлении застрахованномулицу медицинской помощи, предусмотренной территориальной программойобязательного медицинского страхования, территориальному фондувозвращается 100 % месячных средств, полученных на данногозастрахованного. 20. В случае нарушения сроков выдачи полисов по вине Страховщика,последний уплачивает Страхователю штраф ___ % от размера минимальнойоплаты труда за каждый не выданный в установленный срок полис. (Вредакции Указа Губернатора Омской области от 17.12.2001 г. N 273) V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ 21. Действие страховых полисов, выданных в соответствии снастоящим договором, прекращается: - одновременно с прекращением действия договора; - в случае смерти застрахованного; - в случае увольнения застрахованного с работы. 22. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровьювследствие нарушения предписанного ему медицинского режима страховщиквправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов впределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 23. Страхователь назначает своего представителя для координациивзаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию, о чемсообщает Страховщику и застрахованным лицам. Представитель страхователя вправе получать страховые медицинскиеполисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 24. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя,другой у Страховщика. 25. Все неурегулированные настоящим договором вопросывзаимодействия сторон решаются в соответствии с "Временным порядкомфинансового взаимодействия и расходования средств в системеобязательного медицинского страхования населения Омской области","Правилами обязательного медицинского страхования населения Омскойобласти" и другими нормативными документами по обязательномумедицинскому страхованию. Споры по настоящему договору рассматриваютсяв порядке, установленном действующим законодательством. VI. АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОНСТРАХОВЩИК: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________СТРАХОВАТЕЛЬ: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ К настоящему договору прилагаются: 1. Территориальная программа обязательного медицинскогострахования населения Омской области. 2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскуюпомощь в соответствии с заключенным договором. 3. Правила обязательного медицинского страхования населенияОмской области. СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ м.п. __________________ м.п. __________________ "__" ______ 19__ г. "__" ______19__ г. Приложение 2 к Правилам обязательного медицинского страхования населения Омской области ДОГОВОР обязательного медицинского страхования неработающих граждан "__" ______ 199__ г. N ____ г. Омск Страховая медицинская организация ________________ действующая наосновании лицензии N ____ от "__" ______ 199__ г., в лице генеральногодиректора ___________________________________________________________, (должность. Ф.И.О.)действующего на основании устава, именуемая в дальнейшем СТРАХОВЩИК содной Стороны, и Администрация ________________________________________________________________, в лице ___________________(наименование органа исполнительной власти)_________________________, действующего на основании _________________ (должность, Ф.И.О.)___________________________, именуемого в дальнейшем СТРАХОВАТЕЛЬ,(приказа, положения, устава)с другой Стороны, заключили договор о нижеследующем: I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать ифинансировать предоставление гражданам, включенным страхователем всписки застрахованных, медицинской помощи определенного объема икачества с выдачей застрахованному страховых медицинских полисовустановленного образца. 2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицамв соответствии с настоящим договором, определяется утвержденнойтерриториальной программой обязательного медицинского страхованиянаселения Омской области (далее - Программа). Территориальнаяпрограмма обязательного медицинского страхования населения Омскойобласти и перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренныеПрограммой услуги, являются неотъемлемой частью настоящего договора. 3. Страхователь принимает на себя обязательство по осуществлениюплатежей на обязательное медицинское страхование неработающие гражданв соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации", бюджетом Омской областина соответствующий год и "Временным порядком финансовоговзаимодействия и расходования средств в системе обязательногомедицинского страхования населения Омской области", утверждаемым вустановленном порядке. 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договорасоставляет _______ человек. (Предельная численность лиц, подлежащихстрахованию по настоящему договору, согласовывается Сторонами). 5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени,отчества, даты рождения, пола, социального положения и постоянногоместа жительства предоставляется Страхователем в момент заключениядоговора. 6. Страхователь до 20 числа, предоставляет Страховщику сведенияоб изменениях в списках застрахованных. Лица, включенные в списки застрахованных в период действиянастоящего договора, считаются застрахованными с моментапредоставления страхователем соответствующих данных о них страховщику. 7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисызастрахованным лицам в течение ________ со дня заключения договора и втечение 15 дней со дня предоставления сведений о лицах, подлежащихстрахованию вновь. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством иобъемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицаммедицинскими учреждениями и защищать их права. II. РАЗМЕРЫ, СРОКИ И ПОРЯДОК ВНЕСЕНИЯ СТРАХОВЫХ ПЛАТЕЖЕЙ 9. Размеры, сроки и порядок внесения страховых платежейопределяются в соответствии с Бюджетом Омской области, "Временнымпорядком финансового взаимодействия и расходования средств в системеобязательного медицинского страхования населения Омской области" и"Правилами обязательного медицинского страхования населения Омскойобласти", утверждаемыми в установленном порядке. 10. Платежи уплачиваются ежемесячно перечислением (платежнымпоручением) на счет территориального фонда обязательного медицинскогострахования Омской области (далее - территориальный Фонд). III. СРОКИ ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА 11. Договор страхования заключается сроком на один год и вступаетв силу с момента его подписания. 12. Действие договора продлевается Сторонами путем обменасоответствующими письмами. 13. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочнопо основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договорстрахования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срокарасторжения договора, если договором не предусмотрено иное. 14. Досрочное прекращение договора осуществляется: а) при ликвидации страхователя; б) при ликвидации страховщика в порядке, установленномзаконодательными актами РФ; в) при принятии судом решения о признании договора страхованиянедействительным; г) при расторжении или приостановлении действия договора офинансировании между территориальным фондом обязательного медицинскогострахования и Страховщиком, в случае нарушения последним своихобязательств; д) в других случаях, предусмотренных законодательством РоссийскойФедерации. 15. На период приостановления действия договора о финансировании,обязательства Страховщика по данному договору обязательногомедицинского страхования принимает на себя территориальный Фонд илипоручает их выполнить другому Страховщику до заключения новогодоговора обязательного медицинского страхования (далее - ОМС). IV. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 16. За несвоевременное или неполное перечисление страховыхплатежей на обязательное медицинское страхование Страхователь несетответственность в соответствии с "Положением о порядке уплатыстраховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательногомедицинского страхования" (утверждено Постановлением Верховного СоветаРоссийской Федерации от 24.02.93 N 4543-1) и "Инструкцией о порядкевзимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательноемедицинское страхование", утвержденной постановлением ПравительстваРоссийской Федерации от 11.10.93 г. N 1018, "Временным порядкомфинансового взаимодействия и расходования средств в системеобязательного медицинского страхования населения Омской области" и"Правилами обязательного медицинского страхования населения Омскойобласти". 17. Страховщик вправе приостановить действия договора припросрочке страхователем очередного взноса на обязательное медицинскоестрахование Фонду свыше 20 дней, уведомив об этом Страхователя ивозобновить действие договора после поступления этих средств с учетомпени. 18. В случае отказа страховщика в предоставлении застрахованномулицу медицинской помощи, предусмотренной территориальной программойобязательного медицинского страхования, территориальному Фондувозвращается 100 % месячных средств на ведение дела, полученных наданного застрахованного. 19. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицамСтраховщик уплачивает территориальному Фонду штраф в размере 50 %месячных средств, полученных на данного застрахованного. V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ 20. Действие страховых полисов, выданных в соответствии снастоящим договором, прекращается: - одновременно с прекращением действия договора, либо в случаесмерти застрахованного; - в случае поступления застрахованного на работу; - при изменении застрахованным лицом места жительства. 21. В случае смерти застрахованного лица, поступления на работу,изменения места жительства Страхователь в месячный срок, не позднее 1числа месяца следующего за месяцем смерти, принятия на работу илисмены места жительства, сообщает об изменениях Страховщику ипредоставляет полисы, действие которых прекратилось. При утрате полиса страховщик выдает его дубликат задополнительную плату. Размер дополнительной платы ____ рублей. 22. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровьювследствие нарушения предписанного ему медицинского режима, страховщиквправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов впределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 23. Страхователь назначает своего представителя для координациивзаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию, о чемсообщает Страховщику и застрахованным лицам. 24. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя,другой у Страховщика. 25. Все неурегулированные настоящим договором вопросывзаимодействия сторон решаются в соответствии с "Временным порядкомфинансового взаимодействия и расходования средств в системеобязательного медицинского страхования населения Омской области","Правилами обязательного медицинского страхования населения Омскойобласти", и другими нормативными документами по обязательномумедицинскому страхованию. Споры по настоящему договору рассматриваютсяв порядке, установленном действующим законодательством. VI. АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОНСТРАХОВЩИК: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________СТРАХОВАТЕЛЬ: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ К настоящему договору прилагаются: 1. Территориальная программа обязательного медицинскогострахования населения Омской области. 2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскуюпомощь в соответствии с заключенным договором. 3. Правила обязательного медицинского страхования населенияОмской области. СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ м.п. __________________ м.п. __________________ "__" ______ 19__ г. "__" ______19__ г. Приложение 3 к Правилам обязательного медицинского страхования населения Омской области ТИПОВОЙ ДОГОВОР о финансировании обязательного медицинского страхования г. Омск N ____ "__" ______ 199__ г. Территориальный фонд обязательного медицинского страхованияОмской области в лице исполнительного директора __________________________________, действующего на основании Закона Омской области "Отерриториальном фонде обязательного медицинского страхования Омскойобласти", именуемый в дальнейшем территориальный Фонд, и Страховаямедицинская организация _______________________________, действующаяна основании Лицензии N ____ от "__" ______ 199__ г., выданнойФедеральной службой России по надзору за страховой деятельностью, влице Генерального директора ____________________, действующего наосновании Устава, именуемая в дальнейшем СТРАХОВЩИК, в соответствии с"Правилами обязательного медицинского страхования населения Омскойобласти", утвержденными Постановлением Главы Администрации Омскойобласти "__" ______ 199__ г. N ____ (далее - "Правилами"), заключилидоговор о нижеследующем: 1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА 1.1. Предметом договора является финансирование СТРАХОВЩИКА изсредств территориального Фонда по утвержденным в установленном порядкенормативам в соответствии с "Временным порядком финансовоговзаимодействия и расходования средств в системе обязательногомедицинского страхования населения Омской области", утверждаемым вустановленном порядке. 2. ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 2.1. СТРАХОВЩИК обязуется: 2.1.1. Осуществлять обязательное медицинское страхованиезастрахованных граждан с соблюдением действующего законодательства иутвержденных в установленном порядке нормативных документов(заключение договоров со страхователями и ЛПУ, выдача полисов,разъяснение застрахованным их прав и обязанностей, защита правзастрахованных, ведение регистра заключенных договоров изастрахованных и т.д.). 2.1.2. Проводить экономическую экспертизу реестров,представляемых лечебно-профилактическими учреждениями. 2.1.3. Предоставлять возможность экспертам территориального Фондапроводить анализ целевого использования средств обязательногомедицинского страхования. 2.1.4. Обеспечивать возможность экспертам территориального Фондаосуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связаннойс исполнением данного договора. Плановые проверки проводятсяежемесячно. 2.1.5. Осуществлять контроль объема и качества медицинских услуг,оказанных застрахованным. Контроль объема и качества медицинских услуг(экспертиза), оказанных застрахованным осуществляется ежемесячно вобъеме не менее 5 % страховых случаев представленныхлечебно-профилактическими учреждениями (далее - ЛПУ) к оплате покаждому профилю, при этом каждое ЛПУ подвергается контролю не менее 1раза в год. 2.1.6. Предоставлять территориальному Фонду сведения озастрахованном контингенте, использовании средств обязательногомедицинского страхования (далее - ОМС) по утвержденным в установленномпорядке отчетным формам и сроками отчетности. СТРАХОВЩИК предоставляетв исполнительную дирекцию: - отчет о поступлении и расходовании денежных средств ОМС (формаN 10а) до 5 числа месяца следующего за отчетным периодом (отчетныйпериод - месяц); - отчет о поступлении и расходовании денежных средств ОМС (формаN 10) - ежеквартально до 20-го числа месяца, следующего за отчетнымпериодом; - уточненная информация о количестве застрахованных (компьютернаябаза данных) - ежемесячно до 20 числа отчетного месяца; - сведения о численности застрахованных (форма N 8) -ежеквартально до 20 числа месяца следующего за отчетным периодом; - счета ЛПУ за пролеченных больных, застрахованных СТРАХОВЩИКОМ иакты экономической экспертизы - ежемесячно до 20-го числа; - сведения об использовании средств обязательного медицинскогострахования - в течение 10 дней со дня поступления запроса; - смету расходов на ведение дела по ОМС на следующий год - к 1сентября текущего года; - отчет о проведении экспертизы качества медицинской помощи (суказанием сведений о принятых мерах администрацией ЛПУ по устранениюдефектов качества медицинской помощи) и штрафных санкциях - до 5числа, через месяц за отчетным периодом (отчетный период - месяц); - анализ результатов медицинской экспертизы - ежеквартально до 5числа через месяц за отчетным периодом (отчетный период - месяц); - информацию об изменениях в учредительных документах и уставномкапитале в течение 10-ти дней с момента юридического оформления данныхизменений. 2.2. Территориальный Фонд обязуется: 2.2.1. На основании представленных СТРАХОВЩИКОМ договоровобязательного медицинского страхования граждан перечислять СТРАХОВЩИКУденежные средства: - на ведение дела в соответствии с утвержденным подушевымнормативом и количеством застрахованных - до десятого числа текущегомесяца (численность застрахованных определяется по компьютерной базеданных выданных полисов); - на оплату медицинской помощи, оказанной влечебно-профилактических учреждениях районов Омской области иведомственных ЛПУ в два этапа: - до 5-го числа текущего месяца для авансирования на текущиймесяц; - до 25-го числа текущего месяца для окончательных взаиморасчетовс ЛПУ за прошедший месяц. 2.2.2. Окончательные взаиморасчеты между субъектами ОМСпроизводятся до 25 числа месяца, следующего за отчетным кварталом.Окончательная выверка взаиморасчетов за прошедший год проводится непозднее 25 января года, следующего за отчетным. 2.2.3. При длительной неуплате (более 20 дней) Страхователемстраховых взносов на ОМС, переводить застрахованный этим Страхователемконтингент на режим оплаты только экстренной и неотложной медицинскойпомощи, сообщив об этом страхователю и СТРАХОВЩИКУ за 60 дней. 2.2.4 Ежемесячно пересматривать среднеподушевой норматив и объемфинансирования ЛПУ и до 5 числа текущего месяца доводить их досведения страховщиков. 2.2.5. Предоставлять СТРАХОВЩИКУ согласованные прейскурантытарифов на медицинские услуги (и дополнения или изменения к ним) попрограмме обязательного медицинского страхования после каждойкорректировки не позднее десяти дней после их утверждения. 2.2.6. Предоставлять СТРАХОВЩИКУ по себестоимости всю необходимуюдля осуществления обязательного медицинского страхования документациюв нужном количестве экземпляров (в том числе - бланки полисов) втечение пяти дней с момента официального обращения. СТРАХОВЩИКгарантирует оплату необходимых для осуществления обязательногомедицинского страхования документов по себестоимости при ихразмножении территориальным Фондом. 3. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 3.1. При обнаружении экспертами территориального Фонда ошибокэкономической экспертизы медицинских услуг, проведенной СТРАХОВЩИКОМ,СТРАХОВЩИК уплачивает территориальному Фонду штраф в размере 5 %стоимости неправильно оплаченных услуг и кроме этого восстанавливаетФОНДУ неправомерно выплаченные суммы из собственных средств. 3.2. За несвоевременное предоставление территориальному Фондуинформации, предусмотренной условиями настоящего договора (п. 2.1.5),СТРАХОВЩИК уплачивает территориальному Фонду пеню в размере 0,5минимального размера оплаты труда установленного федеральным закономза каждый день просрочки каждого документа. 3.3. При сокращении объемов медицинской экспертизы СТРАХОВЩИКуплачивает территориальному Фонду штраф в размере 0,2 минимальногоразмера оплаты труда установленного федеральным законом за каждуюневыполненную по сравнению с установленным объемом экспертизы и 0,1минимального размера оплаты труда установленного федеральным закономза оформление результатов экспертизы с нарушениями за каждый документ. 3.4. Превышение Страховщиком расходов на ведение дела пообязательному медицинскому страхованию, влечет за собой штрафныесанкции, уплачиваемые СТРАХОВЩИКОМ территориальному Фонду в размере5-кратной величины неправомерно израсходованных средств. 3.5. СТРАХОВЩИК уплачивает штрафы и восстанавливает необоснованновыплаченные суммы из собственных средств (средств на ведение дела,оплату труда и своего дохода, сформированного в соответствии сПоложением о страховых медицинских организациях). 3.6. За несвоевременное предоставление СТРАХОВЩИКУ информации идокументов, предусмотренной условиями настоящего договора (п. 2.2.4 -2.2.6), территориальный Фонд уплачивает СТРАХОВЩИКУ пеню в размере 0,5минимального размера оплаты труда установленного федеральным закономза каждый день просрочки каждого документа. 4. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 4.1. При возникновении форс-мажорных обстоятельств (военныедействия, катастрофы, стихийные бедствия, эпидемии и др.) связанные сними дополнительные расходы на медицинское обслуживание в полномобъеме несет территориальный Фонд за счет средств государственной,муниципальной систем здравоохранения. 4.2. В соответствии с "Временным порядком финансовоговзаимодействия и расходования средств в системе обязательногомедицинского страхования населения Омской области" в случае выявлениянарушений расходования средств обязательного медицинского страхованияСТРАХОВЩИКОМ территориальный Фонд имеет право приостановитьфинансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы,выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временномприостановлении действия лицензии. 4.3. Стороны обязуются обмениваться информацией о дефектахоказания медицинской помощи лечебно-профилактическими учреждениями врамках обязательного медицинского страхования и координировать ихустранение. 4.4. Непредусмотренная настоящим договором ответственность сторонустанавливается в соответствии с действующим законодательством. 4.5. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу: один экземпляр находится утерриториального Фонда, другой - у СТРАХОВЩИКА. 4.6. При утверждении законодательных или нормативных документовпо ОМС в настоящий договор вносятся соответствующие изменения, которыеоформляются дополнительным соглашением. 5. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА 5.1. Срок действия договора с 1 января 19__ г. по 31 декабря 19__г. 5.2. Окончательный расчет по закончившемуся договору производитсяне позднее месяца после истечения срока договора. 5.3. Договор может быть прекращен досрочно: - при предоставлении СТРАХОВЩИКОМ недостоверной информации околичестве застрахованных и страховании контингента не подлежащегострахованию; - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме; - по инициативе территориального Фонда в случае нарушенияСТРАХОВЩИКОМ условий настоящего договора; - по инициативе СТРАХОВЩИКА в случае нарушения территориальнымФондом условий настоящего договора; - при отказе от внесения изменений согласно п.п. 4.6. При досрочном прекращении договора сторона, выступающаяинициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц допредполагаемого срока прекращения в письменном виде. 6. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ 6.1. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания. 6.2. С вступлением в силу настоящего договора, теряют силудоговора о финансировании ОМС и дополнительные соглашения ранеезаключенные территориальным Фондом и страховой медицинскойорганизацией "______________________________________". 7. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И РАСЧЕТНЫЕ СЧЕТА СТОРОН СТРАХОВЩИК: ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ Территориальный Фонд: ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ СТРАХОВЩИК Территориальный Фонд м.п. __________________ м.п. __________________ "__" ______ 19__ г. "__" ______19__ г. Приложение 4 к Правилам обязательного медицинского страхования населения Омской области ДОГОВОР на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию г. Омск N ____ "__" ______ 199__ г. Страховая медицинская организация ___________________________,именуемая в дальнейшем Страховщик, действующая на основании лицензии N____ от "__" ______ 199__ г., выданной _______________________________ (наименование_____________________________________________, в лице генеральногооргана, выдавшего лицензию)директора ____________________ действующего на основании Устава, содной стороны, и медицинское учреждение _________________________, вдальнейшем именуемое Учреждение, действующее на основании лицензии N____ от "__" ______ 199__ г., (выданной Комиссией по лицензированию иаккредитации медицинской и фармацевтической деятельности при ГлавеАдминистрации области), в лице ______________________________________________________________________________, действующего на основании (должность, фамилия, имя, отчество)_____________________________________, с другой стороны, заключили (приказа, устава, положения)договор о следующем: I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА 1.1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себяобязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь гражданам,которым Страховщиком выдан страховой полис. Учреждение оказываетлечебно - профилактическую помощь и иным гражданам, имеющимнаправления Страховщика. Такие граждане пользуются правамизастрахованного контингента в объеме, указанном в направлении. II. ОБЪЕМ И КАЧЕСТВО ЛЕЧЕНИЯ - ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ 2.1. Учреждение обязано обеспечивать соответствие оказываемойлечебно-профилактической помощи установленным для данного учреждениямедико-экономическим стандартам, утвержденным Главным управлениемздравоохранения области. 2.2. Учреждение оказывает застрахованному контингентулечебно-профилактическую помощь в соответствии с лицензией ипротоколом к лицензии с перечнем видов медицинской деятельности иуслуг, которые являются неотъемлемым приложением к настоящему договору(приложение) в соответствии с территориальной программой обязательногомедицинского страхования. 2.3. Учреждение обязано информировать застрахованных обесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамкахнастоящего договора. 2.4. При временной невозможности Учреждения оказать(предусмотренную п. 2.2 договора) лечебно-профилактическую помощьустановленного вида, объема, срока и (или) стандарта оно обязано засвой счет обеспечить застрахованному контингенту получение такойпомощи в другом медицинском учреждении или путем привлечениясоответствующего специалиста. На оказание лечебно-профилактической помощи другимлечебно-профилактическим учреждением, выбранным Учреждением, должнобыть получено согласие застрахованного гражданина (за исключениемслучаев оказания срочной медицинской помощи). 2.5. Учреждение должно поставить в известность Страховщика овозникших обстоятельствах, которые в ближайшее время могут привести кнарушению требований стандартов, сокращению видов, объемов и изменениюсроков оказываемой лечебно-профилактической помощи. 2.6. При невозможности Учреждением выполнить требования п.п. 2.1,2.2 настоящего договора Страховщик вправе по своему усмотрениюперевести застрахованных граждан для оказания имлечебно-профилактической помощи в другое медицинское учреждение илипригласить соответствующего специалиста для оказаниялечебно-профилактической помощи застрахованному контингенту вУчреждении. 2.7. После расторжения договора обязательного медицинскогострахования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещаетУчреждение об этом. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощьлицам, лечение которых начато в период действия договора. III. ЧИСЛЕННОСТЬ ЗАСТРАХОВАННЫХ 3.1. Численность контингента, застрахованного Страховщикомсоставляет ______ человек. 3.2. О всех изменениях численности застрахованного контингентаСтраховщик извещает Учреждение. IV. СТОИМОСТЬ РАБОТ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ 4.1. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь,оказываемую Учреждением застрахованному контингенту по тарифам,утвержденным в установленном порядке в соответствии с "Правиламиобязательного медицинского страхования населения Омской области" и"Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средствв системе обязательного медицинского страхования населения Омскойобласти", утвержденными постановлением Главы Администрации(Губернатором) Омской области. 4.2. Расчеты осуществляются безналичным путем оплаты Страховщикомсчетов Учреждения в соответствии с "Временным порядком взаимодействияи расходования средств в системе обязательного медицинскогострахования населения Омской области", утвержденным в установленномпорядке. 4.3. В срок до 25 числа месяца, следующего за отчетным кварталом,стороны производят выверку взаиморасчетов по оплате оказанныхлечебно-профилактических услуг застрахованному контингенту.Окончательная выверка взаиморасчетов производится не позднее 25 январягода, следующего за отчетным. Учреждение представляет Страховщику все необходимые дляпроизводства взаиморасчетов документы. 4.4. Размер и сроки перечисления Страховщиком Учреждению авансаустанавливаются "Временным порядком взаимодействия и расходованиясредств в системе обязательного медицинского страхования населенияОмской области". V. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ 5.1. Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощьзастрахованному контингенту согласно режиму работы, согласованному соСтраховщиком. VI. УЧЕТ В МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ 6.1. Учреждение обязано вести учет: - застрахованного контингента; - вида, объема и сроков оказания лечебно-профилактической помощизастрахованному контингенту; - средств, поступающих от страховщика. Организация учета согласовывается со Страховщиком. VII. КОНТРОЛЬ 7.1. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждениемлечебно-профилактической помощи требованиям настоящего договора,медико-экономических стандартов, в соответствии с "Положением осистеме управления качеством медицинской помощи населению Омскойобласти", утвержденным Главным управлением здравоохраненияАдминистрации области. 7.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимыхпредставителем Страховщика. Проверка осуществляется по меренеобходимости. Результаты проверок доводятся Страховщиком до сведенияУчреждения. 7.3. При несогласии Учреждения с выводами представителяСтраховщика оно вправе в _____ - дневный срок обратиться заразрешением спора в областной медицинский экспертный Совет пригосударственной комиссии Администрации области по лицензированию иаккредитации медицинской и фармацевтической деятельности или суд. Выводы Совета или суда являются обязательными для сторон. 7.4. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика,осуществляющего проверку, свободное ознакомление с деятельностьюУчреждения, связанной с исполнением данного договора и выдачунеобходимой медицинской документации по акту. VIII. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 8.1. За просрочку платежей, предусмотренных настоящим договоромСтраховщик уплачивает Учреждению пеню в размере 0,4 % просроченнойсуммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщикаот выполнения основного платежа. При просрочке Страховщиком платежа,не превышающей 20 дней, Учреждение обязано продолжать оказаниелечебно-профилактической помощи застрахованному контингенту. 8.2. За непредоставление или предоставление застрахованнымстраховщиком гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема,качества или в неустановленные сроки медицинское учреждениевыплачивают страховщику штрафы в соответствии с "Положением о системеуправления качеством медицинской помощи населению Омской области",утвержденным Главным управлением здравоохранения Администрацииобласти. 8.3. Помимо санкций, указанных в п.п. 8.2, в случае нарушенияУчреждением условий настоящего договора Страховщик вправе частично илиполностью не возмещать Учреждению затраты по оказаниюлечебно-профилактической помощи. 8.4. Страховщик несет ответственность за разглашение сведенийсоставляющих врачебную тайну другой стороны в соответствии сзаконодательством Российской Федерации. IX. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА, ОСВОБОЖДАЮЩИЕ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ 9.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное илиполное неисполнение обязательств по настоящему договору, если этонеисполнение явилось следствием непреодолимой силы, возникшей послезаключения настоящего договора (пожар, наводнение, землетрясение, иныеявления природы, а также война, забастовки - кроме забастовкиработников Учреждения - и другие обстоятельства по усмотрению сторон). X. УВЕДОМЛЕНИЕ И СООБЩЕНИЕ 10.1. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связис исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменнойформе. 10.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга овсех изменениях своих адресов и реквизитов. XI. ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА 11.1. Настоящий договор может быть изменен только по письменномусоглашению сторон. 11.2. Настоящий договор может быть прекращен до окончания срокаего действия: а) по соглашению сторон, совершенному в письменном виде; б) по инициативе одной из сторон при условии письменногоуведомления другой стороны не позднее, чем за ________ до прекращениядоговора. 11.3. По истечении установленных Правилами обязательногомедицинского страхования населения Омской области дней просрочкиоплаты медицинских услуг Страховщиком Учреждение вправе расторгнутьдоговор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этомСтраховщика, территориальный Фонд обязательного медицинскогострахования и местный орган управления здравоохранения. XII. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА 12.1. Настоящий договор вступает в силу с даты подписания егосторонами и действует в течение ____________________________. 12.2. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора неменее чем за три месяца до окончания срока, на который заключендоговор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок. Опродлении срока действия договора, Стороны извещают друг друга вписьменном виде. XIII. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 13.1. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором,Стороны руководствуются Правилами обязательного медицинскогострахования населения Омской области и законодательством России. 13.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страховщика,другой - у Учреждения. XIV. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ XV. АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН Страховщик __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Учреждение __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ К настоящему договору прилагаются лицензия и протокол к лицензиис перечнем видов медицинской деятельности и услуг. Страховщик: Учреждение: М.П. ___________________ М.П. ___________________ "__" ______ 199__ г. "__" ______ 199__ г. Утверждено Постановлением Главы Администрации (Губернатора) Омской области от 18 августа 1999 г. N 366-п ПОЛОЖЕНИЕ о комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. Комиссия по согласованию тарифов на медицинские услуги всистеме обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия)является постоянно действующим органом, обеспечивающим разработкукомплекса мер по функционированию системы обязательного медицинскогострахования, согласование тарифов и порядка оплаты медицинских услугна территории субъекта Российской Федерации. Комиссия создается при Главном управлении здравоохраненияАдминистрации области. 1.2. Комиссия осуществляет полномочия во взаимодействии сорганами управления здравоохранением, территориальным Фондомобязательного медицинского страхования Омской области, ассоциациейстраховщиков и медицинской ассоциацией. 1.3. При осуществлении своей деятельности Комиссияруководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральнымизаконами, иными актами Российской Федерации, законами Омской области,иными нормативными правовыми актами Омской области и настоящимПоложением о комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги всистеме обязательного медицинского страхования (далее - Положение). II. ЗАДАЧИ КОМИССИИ 2.1. Основными задачами Комиссии являются: - определение статей затрат, входящие в тарифы, уровеньрентабельности, способ формирования заработной платы в тарифах; - утверждение тарифов (цен) на медицинские услуги в системеобязательного медицинского страхования; - подготовка Положения о порядке оплаты медицинских услуг всистеме обязательного медицинского страхования; - индексация тарифов на медицинские услуги путем установлениякоэффициента индексации; - установление медицинским учреждениям предельной доли расходовна питание и медикаменты в общей структуре затрат учреждений. III. ПОЛНОМОЧИЯ КОМИССИИ 3.1. Рассматривает проекты нормативных правовых актов повопросам, входящим в ее компетенцию, и готовит по ним заключения. 3.2. Привлекает к своей работе представителей органов управленияздравоохранения, территориального Фонда обязательного медицинскогострахования, страховых медицинских организаций, экономическогокомитета и комитета финансов и контроля Администрации области, иныеструктурные подразделения Администрации области. 3.3. Заключения Комиссии по вопросам медицинского страхованияреализуются решениями Комиссии, постановлениями и распоряжениями ГлавыАдминистрации (Губернатора) области. IV. ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ 4.1. В состав комиссии включаются представители органовуправления здравоохранением, территориального Фонда обязательногомедицинского страхования, медицинской ассоциации, страховыхмедицинских организаций, экономического комитета и комитета финансов иконтроля Администрации области. 4.2. Представитель и состав Комиссии утверждается ГлавойАдминистрации (Губернатором) области. 4.3. Заседания Комиссии проводятся по мере необходимости, но нереже 1 раза в месяц. Решение считается принятым, если за негопроголосовали все члены Комиссии. 4.4. Для проработки вопросов, подготовки заседаний, проведенияэкспертных работ и анализа Комиссия может создавать рабочие группы. 4.5. Работа членов Комиссии осуществляется на безвозмезднойоснове. V. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КОМИССИИ 5.1. Организационно-техническое обеспечение деятельности Комиссииосуществляется соответствующими структурными подразделениямиАдминистрации области. Утвержден Постановлением Главы Администрации (Губернатора) Омской области от 18 августа 1999 г. N 366-п СОСТАВ КОМИССИИ ПО СОГЛАСОВАНИЮ ТАРИФОВ на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования(В редакции Указов Губернатора Омской области от 17.12.2001 г. N 273; от 18.02.2003 г. N 33) Председатель: Румянцев Николай Васильевич - начальник Главного управления здравоохранения Омской области (В редакции Указа Губернатора Омской области от 18.02.2003 г. N33) Члены комиссии: Радул Валентин Владимирович - исполнительный директор территориального Фонда обязательного медицинского страхования Омской области Лесина Вера Ивановна - начальник отдела экономики потребления и отраслей социальной сферы экономического комитета Администрации области Третьяков Георгий Владиславович - член Правления Омской медицинской ассоциации Фартушина Татьяна Викторовна - заместитель генерального директора страховой медицинской организации "АСКО - Забота" (В редакции Указа Губернатора Омской области от 17.12.2001 г. N273) Павлив Татьяна Анатольевна - начальник отдела финансирования здравоохранения, страховой медицины и физической культуры Комитета финансов и контроля Омской области (В редакции Указа Губернатора Омской области от 18.02.2003 г. N33) Ушаков Владимир Геннадьевич - первый заместитель начальника управления здравоохранения администрации города Омска (В редакции Указа Губернатора Омской области от 18.02.2003 г. N33)