Постановление Главы администрации Омской области от 12.08.1996 № 398-п
Об утверждении нормативных документов в системе обязательного медицинского страхования населения Омской области в 1996 г.
ГЛАВА АДМИНИСТРАЦИИ (ГУБЕРНАТОР) ОМСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ Утратилo силу - Указ Губернатора Омской области от 22.04.2003 г. N 62 от 12 августа 1996 года N 398-п г.Омск Об утверждении нормативных документов в системе обязательного медицинского страхования населения Омской области в 1996 г. В целях обеспечения действия на территории Закона РоссийскойФедерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" ипостановления Главы Администрации (Губернатора) области от 26.09.95 N484-п "О введении системы обязательного медицинского страхования навсей территории Омской области" ПОСТАНОВЛЯЮ: 1. Утвердить: 1.1. "Временный порядок взаиморасчетов в системе обязательногомедицинского страхования населения Омской области в 1996 г."(приложение N 1). 2. Принять к сведению заключение генерального тарифногосоглашения по порядку взаиморасчетов в системе обязательногомедицинского страхования (приложение N 2). 3. Внести в установленном порядке на рассмотрениеЗаконодательного Собрания Омской области "Территориальную программуобязательного медицинского страхования Омской области на 1996 г."(приложение N 3). 4. Представление на Законодательном Собрании проекта"Территориальной программы обязательного медицинского страхованияОмской области на 1996 г." поручить исполнительному директорутерриториального фонда обязательного медицинского страхованияА.В.Кондратьеву. 5. Территориальному фонду обязательного медицинского страхования(Кондратьев А.В.) и главному управлению здравоохранения Администрацииобласти (Стороженко В.К.) приступить к обязательному медицинскомустрахованию в соответствии с "Временным порядком взаиморасчетов всистеме обязательного медицинского страхования работающего населенияОмской области в 1996 г." с 1 сентября 1996 года. 6. Считать утратившим силу постановление Главы Администрации(Губернатора) области от 24.05.94 N 235-п "Об утверждении нормативныхдокументов в системе обязательного медицинского страхования натерритории Омской области". 7. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить назаместителя Главы Администрации (Губернатора) области Руденка М.А. Глава Администрации (Губернатор) области Л.К.Полежаев Приложение 1 к постановлению Главы Администрации (Губернатора) области от 12 августа 1996 г. N 398-п Временный порядок взаиморасчетов в системе обязательного медицинского страхования населения Омской области Настоящий Временный порядок разработан для обеспечениявзаиморасчетов в системе обязательного медицинского страхования и вцелях выполнения Закона Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в РФ", Закона Омской области "О бюджететерриториального фонда обязательного медицинского страхования областии о порядке прохождения платежей органов исполнительной власти наобязательное медицинское страхование неработающего населения в 1996г.", Постановления Главы Администрации (Губернатора) области "Овведении в систему обязательного медицинского страхования на всейтерритории Омской области" от 26.09.95 г. N 484-п, письмомМинистерства здравоохранения и медицинской промышленности иФедерального Фонда обязательного медицинского страхования от 24 января1996 г. "Об обеспечении контроля за использованием средствобязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях", иустанавливает основные правила финансового взаимодействия органовуправления здравоохранением административных территорий области,территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее -Территориальный фонд), субъектов медицинского страхования в системеобязательного медицинского страхования и порядок расходования средствпри проведении обязательного медицинского страхования работающих инеработающих граждан. Настоящий временный порядок вводится с 01.07.96 г. Документ имеетвременный характер, разработан с целью организаций строгого учета иконтроля государственных средств, направляемых в систему обязательногомедицинского страхования (далее - ОМС), обязателен для всех объектовОМС на территории области, действует до 31.12.96 г. и отражается вовзаимных договорах между Территориальным фондом и страховымимедицинскими организациями (далее - Страховщик), Страховщиком илечебно-профилактическим учреждением (далее ЛПУ), Территориальнымфондом и Департаментом здравоохранения администрации г. Омска (далее -Департамент). I. Общие положения 1.1. Исполнительная дирекция территориального фонда обязательногомедицинского страхования в соответствии с утвержденным бюджетом на ОМСработающего населения и других источников доходов, разрешенныхзаконодательством, формирует ежемесячный (квартальный, годовой)финансовый фонд обязательного медицинского страхования, из которогосоздается единый фонд оплаты медицинских услуг, выделяются поутвержденному нормативу средства на ведение дела страховщикам и насодержание Территориального фонда. 1.2. Органы управления здравоохранением направляют бюджетныесредства на страхование неработающих граждан в порядке,предусмотренном "Схемой движения платежей на страхование неработающегонаселения через органы управления здравоохранением" (приложение 1). Бюджетные средства на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения составляют 50 % утвержденного бюджетаздравоохранения Омской области на 1996 г. 1.3. Страховые медицинские организации выполняют своиобязательства в соответствии с законодательством и нормативными актамифедерального и территориального уровней в части: - страхования населения с выдачей каждому жителю медицинскогострахового полиса единого образца; - организации оказания медицинской помощи застрахованномунаселению в объеме утвержденной территориальной программы; - заключения договоров со страхователями илечебно-профилактическими учреждениями; - учета и контроля движения застрахованного контингента; - защиты прав застрахованных; - проведения разъяснительной работы среди населения; - получения ежемесячно в установленные сроки от ЛПУ реестров исчетов за оказанную медицинскую помощь застрахованным; - проведения экономической экспертизы; - предъявления счетов ЛПУ для оплаты в исполнительную дирекциюТерриториального фонда в органы управления здравоохранением; - проявление медицинской экспертизы качества оказания медицинскойпомощи. 1.4. Финансирование страховых медицинских организаций на ведениедела по обязательному медицинскому страхованию работающих инеработающих граждан осуществляет Территориальный фонд в пределахсредств, предусмотренных в расходной части бюджета территориальногофонда обязательного медицинского страхования области и сумм,перечисляемых органами управления здравоохранением г. Омска и области.Средства на ведение дела по обязательному медицинскому страхованиюнаселения выделяются Страховщикам для выполнения обязательств согласноп. 1.3. настоящего Временного порядка с июня 1996 г. пропорциональновыданным полисам (по сведениям, заверенным управляющими филиаламиТерриториального фонда). 1.5. Все лечебно-профилактические учреждения Омской области и г.Омска, работающие в системе ОМС, для учета и контроля за средствамиобязательного медицинского страхования, обязаны открыть текущие счета"Сумм по поручениям" N 142 (приложение 2). Медицинские учреждения ведут раздельный учет поступивших натекущий счет N 142 сумм за оказанную медицинскую помощь работающим инеработающим застрахованным гражданам. 1.6. По согласованным тарифам финансируется вся текущаядеятельность медицинских учреждений за исключением расходов, указанныхв "Перечне учреждений здравоохранения, видов медицинской деятельностии других мероприятий, финансируемых за счет средств государственной имуниципальной систем здравоохранения". 1.7. Медицинская помощь военнослужащим и гражданам, уволенным своенной службы по достижении предельного возраста пребывания навоенной службе оказывается во всех ЛПУ области за счет средствМинистерства обороны Российской Федерации, других министерств иведомств Российской Федерации, в которых законом предусмотрена военнаяслужба. 1.8. Территориальный фонд по счетам и реестрам, предъявленным запролеченных больных, оплачивает всем ЛПУ, работающим в ОМС, расходы на"Продукты питания" и "Медикаменты и перевязочные средства". II. Формирование в территориальном фонде ОМС единого финансового фонда оплаты медицинских услуг 2.1. Единый финансовый фонд оплаты медицинских услуг (ЕФФ)формируется в Территориальном фонде. 2.2. ЕФФ текущего месяца формируется из средств, направляемых вТерриториальный фонд в соответствии с законодательством и нормативнымиактами Правительства Российской Федерации путем суммированияпоступлений за предыдущий месяц, в т.ч. остатков ЕФФ, и вычетанеобходимых расходов текущего месяца. 2.3. К необходимым расходам относится: - содержание Территориального фонда в соответствии с утвержденнойсметой расходов или иного норматива; - ведение дела Страховщика; - формирование резервов Территориального фонда до достижения имиустановленных размеров. III. Размеры оплаты медицинских услуг из единого финансового фонда и органов управления здравоохранения 3.1. ЛПУ предъявляют Страховщику счета и реестры за медицинскуюпомощь, оказанную застрахованному населению на основании выполненныхобъемов работ, входящих в территориальную программу ОМС по ценам,утвержденным в установленном порядке. 3.2. Органы управления здравоохранением ежемесячно перечисляют влечебно-профилактические учреждения 1/2 части годовых сумм платежей (сучетом поправок к бюджету) на текущий счет "Сумм по поручениям" N 142ЛПУ, участвующих в системе обязательного медицинского страхования, сотражением их в утвержденной финансовой отчетности (форма 14 "Отчет опоступлении и расходовании денежных средств ОМС ЛПУ", ф. 52 "Отчет одеятельности лечебно-профилактического учреждения, функционирующего всистеме обязательного медицинского страхования" и ф. 23 "Отчет одвижении средств по текущему счету "суммы по поручениям"). 3.3. Территориальный фонд из ЕФФ оплачивает расходы на "Продуктыпитания" и "Медикаменты и перевязочные средства". Остальные расходы,входящие в структуру тарифа медицинских услуг в системе ОМС,оплачиваются органами управления здравоохранения из средств платежейна обязательное медицинское страхование неработающего населения. 3.4. Территориальный фонд устанавливает (рассчитывает) долюоплаты представленных счетов и реестров: ЕФФ ____________________________________________________________х100% *) Сумма представленной к оплате счетов за лечение населения —————————————————————— *) Для расчета берется сумма полученная после экономическойэкспертизы 3.4.1. при оплате счетов и реестров оказанной медицинской помощив системе ОМС возможны следующие варианты: - единый финансовый фонд оплаты мед. услуг за период (месяц,квартал) равен или больше суммы расходов на "Продукты питания" и"Медикаменты и перевязочные средства", в предъявленных ЛПУ счетов -оплата проводится в 100 %; - единый финансовый фонд оплаты мед. услуг за период (месяц,квартал) меньше суммы расходов на "Продукты питания" и "Медикаменты иперевязочные средства", в предъявленных ЛПУ счетов - оплата проводитсяв установленной Территориальным фондом доле. 3.4.2. Оплата за лечение жителей Омской области в ЛПУ другихтерриторий (субъектов Российской Федерации) осуществляется в течение10 дней со дня получения реестров Территориальным фондом: - за работающее население - Территориальным фондом; - за неработающее население - ГУЗО и Департаментомздравоохранения администрации г. Омска. 3.5. Использование сформированного резерва, в т.ч. на пополнениеЕФФ определяется решением правления Территориального фонда. IV. Сроки платежей и отчетность 4.1. Авансирование ЛПУ проводится до 10 (десятого) числа текущегомесяца. Авансирование осуществляется через Страховщиков. Средства дляавансирования ЛПУ перечисляются Страховщику до 5 (пятого) числатекущего месяца. 4.2. Размер аванса составляет 60 % суммы расходов ЛПУ на"Продукты питания" и "Медикаменты и перевязочные средства", от суммыпредставленной в счетах за предыдущий месяц для каждого ЛПУ. 4.3. Территориальный фонд перечисляет средства на ведение делаСтраховщикам до 10 числа текущего месяца на базе среднего подушевогонорматива, рассчитанного для взаиморасчетов в прошлом месяце. 4.4. ГУЗО и Департамент здравоохранения администрации г. Омскаежемесячно перечисляют в Территориальный фонд до 5 числа текущегомесяца средства на ведение дела Страховщикам (за неработающеенаселение): Главное управление здравоохранения Администрации области - 125,0 млн. руб. Департамент здравоохранения Администрации г. Омска - 108,3 млн. руб. Общая сумма отчислений на ведение дела Страховщикам органамиуправления здравоохранением за 1996 г. составляет: Главное управление здравоохранения Администрации области - 1500,0 млн. руб. Департамент здравоохранения Администрации г. Омска - 1300,0 млн. руб. 4.5. Счета, за предыдущий месяц, в 3-х экземплярах передаются изЛПУ Страховщику до 10 числа, включительно, текущего месяца. Объемымедицинской помощи, не вошедшие в реестр, поданный до 10 числа,предъявляются к оплате в следующем месяце, но не позднее 2-х месяцев смомента (даты) оказания медицинской помощи. 4.6. Страховщики предоставляют в Территориальный фонд и органыуправления здравоохранением документы для оплаты медицинской помощи до20 числа текущего месяца, что соответствует п. 6 "Положения о порядкеоплаты медицинских услуг в системе ОМС Омской области" в частиобязательств страховщиков. 4.7. Окончательные взаиморасчеты с ЛПУ производятсяТерриториальным фондом до 25 числа текущего месяца, а органамиуправления здравоохранением до 30 числа текущего месяца. 4.8. Изменение сроков представления ЛПУ счетов и реестров заоказанную медицинскую помощь (п. 4.6.) влечет за собой изменениесроков взаиморасчетов (п. 4.5. - 4.7.), но не более чем на количестворабочих дней задержки предоставления документов. 4.9. Договорами между ЛПУ и страховщиками могут бытьпредусмотрены иные сроки взаиморасчетов (п. 4.5.), которыесогласовываются с Территориальным фондом и не должны противоречить п.4.5., 4.6., 4.7. настоящего "Временного порядка". V. Ответственность сторон и финансовые санкции 5.1. Территориальный фонд не несет ответственности перед ЛПУ занеполную оплату расходов ЛПУ на "Продукты питания" и "Медикаменты иперевязочные средства", и несвоевременное поступление средств оторганов управления здравоохранением. 5.2. За несвоевременное выполнение обязательств по пунктам 4.2.,4.3., 4.4., 4.5. настоящего порядка сторона, ответственная за его (их)выполнение, выплачивает пеню в размере 0,4 % от невыплаченной суммыили суммы по документам за каждый день просрочки. Финансовые санкциивыплачиваются Страховщиком из средств, предназначенных на ведениедела, Территориальным фондом - из доходов, ГУЗО и Департаментом - избюджетных средств. Для территориального фонда допускается удержаниесуммы финансовых санкций к Страховщикам из очередного перечислениясредств на ведение дела Страховщика. Уплата пени не освобождает отперечисления финансовых средств по пунктам 4.1., 4.2., 4.3., 4.4. и4.5. 5.3. При задержке авансирования ЛПУ со стороны Страховщика (п.п.4.1.), Территориальный фонд имеет право прекратить прохождение средствдля оплаты медицинской помощи через страховую медицинскую организацию.Дальнейшее финансирование ЛПУ будет осуществляться из Территориальногофонда. При не перечислении ГУЗО и Департаментом здравоохраненияадминистрации г. Омска в Территориальный фонд средств на ведение делаСтраховщикам (за неработающее население) до 25 числа текущего месяца,Территориальный фонд вправе перейти с первого числа следующего месяцана оплату реестров (за вычетом расходов на оплату труда и начисленийна заработную плату) только работающего населения. 5.4. Суммы, неравномерно предъявленные к оплате и установленныепри экономической экспертизе счетов и реестров, поступивших из ЛПУ,полностью исключаются при оплате медицинской помощи. Коэффициент "долиоплаты" применяется при расчетах после исключения этих сумм.Результаты экономической экспертизы оформляются в установленномпорядке. 5.5. Финансовые отчеты об использовании средств за медицинскуюпомощь, оказанную работающему и неработающему населению,предоставляются лечебно-профилактическими учреждениями втерриториальный фонд обязательного медицинского страхования и органыуправления здравоохранением в установленном порядке. 5.6. Контрольные проверки за рациональным использованиемфинансовых средств обязательного медицинского страхования вмедицинских учреждениях и организациях осуществляют органы управленияздравоохранением и территориальный фонд обязательного медицинскогострахования в пределах своей компетенции. Приложение 1 СХЕМА движения платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения через органы управления здравоохранением 1. Расчетные платежи на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения, направляемые Главным управлениемздравоохранения Администрации области (далее ГУЗО):|————————————————————| На счет N 142 за медицинскую |————————————|| Главное управление | помощь застрахованным в системе | ЛПУ || здравоохранения | обязательного медицинского | областного || Администрации | страхования | подчинения || области |——————————————————————————————————| || | По договорам за услуги, | || | отсутствующие в государственном |————————————|| | здравоохранении |——————————————||—————————|——————————|————————————————————————————————| Частные мед. | | | организации | | | | | |——————————————| | На ведение дела страховым |————————————| | медицинским организациям | ТФ ОМС | |————————————————————————————————————————|————————————| 2. Расчетные платежи на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения, направляемые Департаментом здравоохраненияАдминистрации г. Омска:|—————————————————| На счет N 142 за медицинскую |———————————————|| Департамент | помощь застрахованным в системе | ЛПУ || здравоохранения | обязательного медицинского | финансируемые || Администрации | страхования | Департаментом || г. Омска |——————————————————————————————————| || | По договорам за услуги, | || | отсутствующие в государственном |———————————————|| | здравоохранении |——————————————||—————————|———————|———————————————————————————————————| Частные мед. | | | организации | | | | | |——————————————| | На ведение дела страховым |————————————| | медицинским организациям | ТФ ОМС | |——————————————————————————————————————|————————————| 3. Расчетные платежи на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения, направляемые органами управленияздравоохранением:|——————————————————| На счет N 142 за медицинскую |——————————————|| Органы | помощь застрахованным в системе | Подведомств. || управления | обязательного медицинского | медицинские || здравоохранением | страхования | учреждения || района |—————————————————————————————————| || | | ||——————————————————| |——————————————| Приложение 2 Объем средств, направляемых на обязательное медицинское страхование неработающего населения Омской области|————————————————————|——————————————|—————————————————|—————————————————————————————————|| Органы управления | Утвержденный | Финансирование | Платежи на обязательное || здравоохранением | на 1996 г. | государственных | медицинское страхование || | бюджет | и муниципальных | неработающего населения || | в млн. руб. | систем |—————————————|———————————————————|| | | здравоохранения | в млн. руб. | в % к соответств. || | | в млн. руб. | | бюджету ||————————————————————|——————————————|—————————————————|—————————————|———————————————————|| Главное управление | | | | || здравоохранения | | | | || Администрации | | | | || области | 181400,0 | 129950,0 | 51450,0 | 28,4 || | | | | || Департамент | | | | || здравоохранения | | | | || Администрации | | | | || г. Омска | 282400,0 | 132700,0 | 149700,0 | 53,0 || | | | | || Районы области | 183900,0 | 61200,0 | 122700,0 | 66,7 || | | | | ||————————————————————|——————————————|—————————————————|—————————————|———————————————————|| ИТОГО | 647700,0 | 323850,0 | 323850,0 | 50,0 ||————————————————————|——————————————|—————————————————|—————————————|———————————————————| Размер отчислений органов управления здравоохранением страховым медицинским организациям на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию|————————————————————|—————————————|————————————————|——————————————————|| Органы управления | Объем | Норматив | Сумма отчисления || здравоохранением | средств | отчисления | в млн. руб. || | в млн. руб. | в % к итогу |————————|—————————|| | | | в год | в месяц ||————————————————————|—————————————|————————————————|————————|—————————|| Главное управление | | | | || здравоохранения | | | | || Администрации | | | | || области | 174150,0 | 0,86 | 1500,0 | 125,0 || | | | | || Департамент | | | | || здравоохранения | | | | || Администрации | | | | || г. Омска | 149700,0 | 0,86 | 1300,0 | 108,3 ||————————————————————|—————————————|————————————————|————————|—————————|| ИТОГО | 323850,0 | 0,86 | 2800,0 | 233,3 ||————————————————————|—————————————|————————————————|————————|—————————| Приложение 3 ПЕРЕЧЕНЬ учреждений здравоохранения, видов медицинской деятельности и других мероприятий, финансируемых за счет средств государственной и муниципальной систем здравоохранения 1. Дома ребенка. 2. Санатории системы здравоохранения. 3. Бюро судебно-медицинской экспертизы. 4. Патологоанатомическая служба. 5. Противотуберкулезная служба. 6. Психиатрическая служба. 7. Наркологическая служба. 8. Венерологическая служба. 9. Сурдологический центр, сурдопротезирование лицам, имеющимсоответствующие льготы. 10. Врачебно-физкультурные диспансеры. 11. Бюро медицинской статистики. 12. Служба скорой и неотложной медицинской помощи. 13. Медицинская помощь военнослужащим и гражданам, уволенным своенной службы по достижению предельного возраста пребывания навоенной службе, оказывается за счет средств Министерства обороныРоссийской Федерации, других министерств и ведомств РоссийскойФедерации, в которых законом предусмотрена военная служба. 14. Санитарная авиация. 15. Станция переливания крови, ее отделения и кабинеты. 16. Центр медицины катастроф, оказание медицинской помощи примассовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий и катастроф. 17. Областной центр по профилактике СПИД и инфекционныхзаболеваний, отделение для лечения ВИЧ инфицированных и больных СПИД. 18. Деятельность иммунологических лабораторий. 19. Центры дистанционной диагностики. 20. Экспертиза профессиональных заболеваний после установлениядиагноза. 21. Центр медицинской профилактики, в том числе медицинскаябиблиотека. 22. Проведение противоэпидемических мероприятий в медицинскихучреждениях. 23. Обеспечение профессиональной подготовки кадров. 24. Технический надзор. 25. Государственные капитальные вложения. 26. Оплата особо дорогостоящих видов медицинской помощи наиногородних базах. 27. Централизованные бухгалтерии. 28. Базы и склады специального медицинского снабжения. 29. Детские молочные кухни. 30. ФАПы, СВА и СУБ на селе, не вошедшие в систему ОМС. 31. Больницы (отделения) сестринского ухода. 32. Хоспис. 33. Дотации инфекционным больницам (отделениям) и родильным домам(отделениям). 34. Медицинская генетика. 35. Центр планирования семьи и репродукции с кабинетами в женскихконсультациях. 36. Оплата льготных рецептов, предметов медицинского назначенияИОВ, УВОВ, контингентам больных, приравненных к ним по льготам,пенсионерам и инвалидам, имеющим право на льготы. 37. Стоматологическое протезирование лицам, имеющимсоответствующие льготы. 38. Централизованное бланкообеспечение. 39. Медицинские училища. 40. Центр последипломной подготовки средних медицинскихработников. 41. Целевые программы. Приложение 2 к постановлению Главы Администрации (Губернатора) области от 12 августа 1996 г. N 398-п ГЕНЕРАЛЬНОЕ ТАРИФНОЕ СОГЛАШЕНИЕ "СОГЛАСОВАНО" Начальник Главного управления Исполнительный директор здравоохранения Администрации территориального фонда Омской области обязательного медицинского ___________ В.К.Стороженко страхования Омской области "__" мая 1996 г. ___________ А.В.Кондратьев "__" мая 1996 г. Директор департамента здравоохранения Омская медицинская администрации г. Омска ассоциация ___________ Н.А.Юняев _____________ С.Г.Резников "__" мая 1996 г. "__" мая 1996 г. Генеральный директор Генеральный директор медицинской страховой медицинской страховой компании "АСКО-Забота" компании "Омь-Медстрах" __________ В.П.Конев ____________ В.И.Силко "__" мая 1996 г. "__" мая 1996 г. Генеральный директор Генеральный директор муниципальной медицинской медицинской страховой страховой компании "Астромед" компании "МАКС" __________ Б.В.Левахин ____________ В.Н.Жириков "__" мая 1996 г. "__" мая 1996 г. Генеральный директор Генеральный директор медицинской страховой медицинской страховой компании "Исцеление" компании "Инфомед" __________ С.С.Седельников ___________ В.П.Киричек "__" мая 1996 г. "__" мая 1996 г. ГЕНЕРАЛЬНОЕ ТАРИФНОЕ СОГЛАШЕНИЕ Администрация Омской области и Администрация г. Омска, Главноеуправление здравоохранения Администрации области, Департаментздравоохранения Администрации г. Омска, территориальный фондобязательного медицинского страхования и страховые медицинскиеорганизации, участвующие в системе обязательного медицинскогострахования, руководствуясь Основами законодательства РоссийскойФедерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации", достиглисоглашения о нижеследующем: Администрации всех уровней, в соответствии со статьей 1 "Основзаконодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан",Конституцией Российской Федерации и иными законодательными актами, вусловиях обязательного медицинского страхования гарантируют охрануздоровья каждого жителя области и оказание медицинской помощинуждающимся в объеме утвержденной территориальной программыобязательного медицинского страхования (далее - ОМС) с учетомкритериев качества. Для этого используются страховые взносыпредприятий, учреждений и организаций всех форм собственности наработающих в размере, утвержденном законодательно, и платежи органовуправления здравоохранением на неработающее население, обеспечивающиевыполнение утвержденной территориальной программы ОМС. Весь спектр медицинской помощи и иных услуг обеспечиваютгосударственные и муниципальные лечебно-профилактические учреждения,расположенные на территории области, а также иные медицинскиеучреждения с любой формой собственности, прошедшие аккредитацию,получившие лицензию и заключившие договора со страховыми медицинскимиорганизациями. Оплату лечения застрахованных жителей Омской области влечебно-профилактических учреждениях других субъектов РоссийскойФедерации, при наличии направления Главного управления здравоохраненияАдминистрации области, осуществляют: - неработающего населения - органы управления здравоохранением,Главное управление здравоохранения Администрации области (далее -ГУЗО) и Департамент здравоохранения Администрации г. Омска (далее -Департамент) через территориальный фонд ОМС (далее - Территориальныйфонд); - работающего населения - Территориальный фонд. Территориальный фонд и его филиалы совместно со страховымимедицинскими организациями (далее - Страховщик) обеспечиваютстрахование всего населения области с выдачей каждому жителю (заисключением военнослужащих и пенсионеров Министерств и ведомств, вкоторых законом предусмотрена военная служба) страхового полисаобязательного медицинского страхования и организуют оказаниемедицинской помощи по всем видам в соответствии и в объемеутвержденной территориальной программы ОМС. Для удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи и,в соответствии со стоимостью утвержденной территориальной программыОМС, Администрация области перечисляет, через органы управленияздравоохранением, финансовые средства на медицинское страхованиенаселения на 1996 г. в размере 50 % от утвержденного бюджетаздравоохранения на 1996 г. с учетом поправок. Движение финансовых средств ОМС Территориального фонда и платежейна обязательное медицинское страхование неработающего населенияопределяется "Временным порядком взаиморасчетов в системеобязательного медицинского страхования населения Омской области"утвержденным Главой Администрации (Губернатором) области изаключенными договорами ОМС. Страховые медицинские организации получают средства на ведениедела по обязательному медицинскому страхованию, в зависимости отколичества застрахованного контингента (по количеству выданныхполисов). Экспертиза объемов, качества и результатов диагностики илечения проводится в соответствии с "Положением о порядке проведенияэкспертизы качества медицинской помощи в системе обязательногомедицинского страхования на территории Омской области" , утвержденнымГлавой Администрации (Губернатором) области. Объем плановойэкспертизы, считающийся репрезентативной выборкой, устанавливается на1996 г. для страховых медицинских организаций и филиаловТерриториального фонда - 5,0 %. Учитывая, что бюджет здравоохраненияобласти и бюджет Территориального фонда на 1996 г. не обеспечатприкрытие финансовых расходов на выполнение Территориальной программыОМС в полном объеме, в 1996 г. при расчете оплаты медицинских услугуровень качества лечения (УКЛ) от 1,0 до 0,8 принимается за единицу. Лечебно-профилактические учреждения оказывают медицинскую помощьзастрахованным гражданам с неукоснительным соблюдением утвержденныхмедицинских стандартов и критериев качества в объеме, необходимомконкретному больному. Финансовые средства, полученные из Территориального фонда иорганов управления здравоохранением за медицинскую помощьзастрахованным работающим и неработающим гражданам, ЛПУгосударственной и муниципальной системы здравоохранения направляютсяна статьи сметы расходов учреждения, включенные в структуру тарифа намедицинские услуги, в том числе: - на оплату труда и начисления на заработную плату; - на питание больных с выдерживанием натуральных норм; - на медикаменты и обеспечивают застрахованному населению: - амбулаторно-поликлиническую помощь в объеме не менее 10посещений в среднем на одного жителя области в год; - стационарную медицинскую помощь больным в соответствии стерриториальной программой в объеме 246 госпитализаций на 1000 жителей(застрахованных) в год. Медицинская помощь военнослужащим и гражданам, уволенным своенной службы, оказывается без полисов в соответствии сПостановлением Правительства Российской Федерации 26.09.94 г. N 1093"О порядке возмещения расходов, связанных с оказанием медицинскойпомощи, санаторно-курортным лечением и отдыхом военнослужащих,граждан, уволенных с военной службы, и членов их семей". Счета заоказанную медицинскую помощь ЛПУ направляют в соответствующиеминистерства или управления министерства, расположенные на территорииобласти. Контроль за расходованием средств ЛПУ осуществляюттерриториальный фонд ОМС и его филиалы и органы управленияздравоохранения в пределах своей компетенции. Текущую работу по рассмотрению и утверждению тарифов намедицинские услуги и их индексацию, в зависимости от существующейэкономической возможности стороны, осуществляет постоянно действующаякомиссия по согласованию тарифов на медицинские услуги в системеобязательного медицинского страхования при Главе Администрации(Губернаторе) области. В своей деятельности комиссия по согласованиютарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинскогострахования руководствуется "Положением о комиссии по согласованиютарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинскогострахования при Главе Администрации (Губернаторе) области",утвержденным Постановлением Главой Администрации (Губернатором)области от 24.05.94 г. N 235-п. Настоящее генеральное тарифное соглашение действует в 1996 году иявляется обязательным для выполнения всеми субъектами,задействованными в системе обязательного медицинского страхования натерритории Омской области. Приложение 3 к постановлению Главы Администрации (Губернатора) области от 12 августа 1996 г. N 398-п Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Омской области на 1996 г. Территориальная программа разработана в соответствии с ЗакономРоссийской Федерации "О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации", Постановлением Правительства России от 23.01.92 г. N 41 "Омерах по выполнению Закона Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в РСФСР" и приказом Министерства здравоохранения имедицинской промышленности Российской Федерации N 146 от 21.06.93 г."Об утверждении перечня видов медицинской помощи, профилактических,лечебно-диагностических мероприятий, входящих в базовую программуобязательного медицинского страхования различных контингентовнаселения Российской Федерации". В 1996 году всем жителям Омской области обеспечиваетсямедицинская помощь по видам, специальности и в объеме, соответствующемнастоящей территориальной программе обязательного медицинскогострахования (далее - Программа). Территориальная программа обязательного медицинского страхованиянаселения Омской области построена на основе базовой федеральнойпрограммы обязательного медицинского страхования, включает необходимыйминимальный объем медицинских услуг по 29 медицинским специальностям ипредусматривает: - необходимую диагностическую, лечебную и консультативнуюмедицинскую помощь всем категориям больных (с острыми и хроническимизаболеваниями); - проведение профилактической работы среди декретированныхконтингентов населения, гигиенических и противоэпидемиологическихмероприятий в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи, вт.ч. контроль за состоянием коллективного иммунитета населения,лабораторные исследования материала контактных с инфекционнымибольными, бактериологическая, вирусологическая и паразитологическаядиагностика; - диспансеризацию и реабилитацию больных, перенесших тяжелыезаболевания и нуждающихся в этом виде медицинской помощи. В соответствии с территориальной программой жителям Омскойобласти обеспечивается: 1. Скорая и неотложная медицинская помощь* при: 1.1. Внезапных состояниях и заболеваниях, угрожающих жизнибольного. 1.2. Несчастных случаях, травмах, отравлениях, в том числеалкоголем и его суррогатами, суицидальных попытках. 1.3. Родах и острых состояниях в период беременности. 1.4. Острых тяжелых заболеваниях. 1.5. Острых состояниях больного, угрожающих жизни и здоровьюокружающих. ——————————————————————————————————————————————————————————————— * кроме оказываемой станциями и бригадами скорой и неотложноймедицинской помощи. 2. Первичная медико-социальная помощь (все виды, включаядоврачебную помощь и помощь на дому больным, инвалидам и престарелым). 3. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний вамбулаторно-поликлинических условиях, включая консультации всехспециалистов, прививки, профилактические мероприятия детям иподросткам до 18 лет (в соответствии с приказом Минздравмедпрома N 60от 14.03.95 "Об утверждении инструкции по проведению профилактическихосмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основемедико-экономических нормативов"), медицинские осмотры декретированныхконтингентов в соответствии с приказом Минздравмедпрома РоссийскойФедерации от 05.10.95 за N 280/88 "Об утверждении временных Перечнейвредных, опасных веществ и производственных факторов, а также работ,при выполнении которых проводятся предварительные и периодическиемедицинские осмотры работников", а также лиц, состоящих на учете вслужбе занятости и имеющих статус безработного, дородовый иперинатальной диагностикой патологии плода и послеродовой патронаж,контрацепция и мини-аборты, невротические расстройства, психопатии идругие психические расстройства непсихотического характера (код поМКБ-9: 300, 307, 310, 311, 314). 3.1. Динамическое наблюдение и проведение плановыхлечебно-оздоровительных мероприятий больным: - с сердечно-сосудистыми, нейрососудистыми, эндокринными,гематологическими, онкологическими заболеваниями, язвенной болезньюжелудка и двенадцатиперстной кишки, ахилическим гастритом,желчно-каменной болезнью, хроническим панкреатитом, хроническимгепатитом и циррозом печени, неспецифическим язвенным колитом,бронхоэктатической болезнью, бронхиальной астмой, хроническимигломерулонефритом и пиелонефритом, диффузными заболеваниямисоединительной ткани; перенесшими острые инфекционные заболевания; - с сформированными кишечными свищами, полипозом желудка,недостаточностью анального сфинктера, хронической анальной трещиной,выпадением прямой кишки, полипом толстой кишки; - облитерирующим эндартериитом, тромбангиитом, варикознойболезнью, посттромбофлебитическими синдромами, трофическими язвами; - доброкачественными опухолями гортани, хроническимиэпитимпанитами, отосклерозом, тимпаносклерозом; - чесоткой, дерматофитией, буллезными дерматозами, эритематозом иэритродермией; - демиелинизирующими и наследственно-дегенеративнымизаболеваниями нервной системы, с последствиями перенесенного нарушениямозгового кровообращения, болезнями кровообращения головного мозгаII-III степеней, последствиями травм центральной нервной системы,заболеваниями костно-мышечной системы в стадии суб- и декомпенсации,хроническими заболеваниями центральной нервной системы воспалительногохарактера, ишемическая болезнь мозга, дисциркуляторная энцефалопатияразного генеза, эпилепсия; - с глаукомой, травмой глаз, врожденной патологией,доброкачественными и злокачественными опухолями, воспалительными идегенеративными заболеваниями глаз и придаточного аппарата, миопией игиперметропией в высокой степени; - с расстройством овариально-менструального цикла у женщин,воспалительными заболеваниями матки, яичников, маточных труб, эрозиишейки матки, эндометриозом, с миомой шейки матки, кистой яичника илейкоплакией. 3.2. Краткосрочное динамическое наблюдение за лицами, перенесшимиотдельные острые заболевания (острую ангину, пневмонию и др.). 3.3. Профилактику, диагностику, лечение, динамическое наблюдениелиц с онкологическими заболеваниями всех степеней тяжести. 3.4. Проведение комплекса мероприятий по диагностике и лечениюкожных заболеваний. 3.5. Стоматологическая помощь: 3.5.1. В полном объеме, включая зубопротезирование иортодонтическую помощь, детям до 14 лет, подросткам от 15 до 18 лет,студентам и учащимся очных форм обучения, инвалидам, пенсионерам,беременным женщинам, многодетным матерям и женщинам воспитывающимребенка-инвалида; 3.5.2. Каждому застрахованному: при неотложных состояниях инеосложненных формах кариеса, гингивитах, заболеваниях слизистойоболочки полости рта, новообразованиях и врожденной патологиичелюстно-лицевой области, лечение пораженных тканей пародонтом,удаление зубов под местным обезболиванием, проведение амбулаторныхопераций, лечение осложнений после удаления зубов, лечение хроническиходонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области,хронических лимфаденитов, одонтогенных гайморитов, заболеваний слюнныхжелез и височно-нижнечелюстного сустава, лечение осложненных формкариеса. 3.6. Диагностика и лечение сексуальных нарушений у инвалидовтруда, лиц, пострадавших от ядерных испытаний, инвалидов с детства,подростков до 18 лет, участников и инвалидов ВОВ,воинов-интернационалистов и лиц, имеющих статус безработного. 3.7. Диспансеризация, динамическое наблюдение и проведениеплановых лечебно-оздоровительных, профилактических мероприятий: - детям от 0 до 14 лет, подросткам от 15 до 18 лет, учащимся истудентам очных форм обучения, беременным женщинам и родильницам,работникам системы образования, здравоохранения, рабочим промышленныхпредприятий и сельского хозяйства, работающих во вредных для здоровьяусловиях труда, инвалидам всех групп и категорий, пенсионерам,участникам ВОВ и приравненным к ним лицам. 4. Восстановительное лечение, реабилитация и динамическоенаблюдение детей и подростков, инвалидов, участников ВОВ иприравненным к ним лиц, участников войны в Афганистане, участниковликвидации аварии на Чернобыльской АЭС. 4.1. Восстановительное лечение больным с заболеваниями иповреждениями спинного мозга, последствиями радиации и другихэкологических неблагоприятных факторов, со стойкими последствиямиперенесенных операций, сосудистых заболеваний головного мозга,инфаркта миокарда, травм головного мозга, заболеваний и пораженийпериферической нервной системы, заболеваний в виде грубых нарушенийдвигательных функций, вертеброгенные заболевания, женщинам, перенесшимакушерские осложнения (послеродовая реабилитация в течение года),больным, перенесшим менингококковую инфекцию, клещевой энцефалит,парентеральные гепатиты, осложненную дифтерию, столбняк. 5. Стационарная медицинская помощь: - больным с острыми и обострениями хронических заболеваний,нуждающимся в госпитальном режиме, интенсивной терапии, круглосуточномнаблюдении или оперативном лечении; - при травмах, отравлениях и ожогах; - при инфекционных заболеваниях, требующих изоляции в стационарахразного типа; - при патологии беременности, родах и абортах по медицинским инемедицинским (социальным) показаниям; - плановая госпитализация с целью проведения диагностическихисследований и лечения, требующих стационарного режима. Перечисленные виды медицинской помощи осуществляются по 29специальностям (приложение 1) и оплачиваются из средствтерриториального фонда обязательного медицинского страхования. Оплата кардиохирургических операций особой сложности и операцийпо пересадке органов и тканей (приложение 2) должна производиться изсредств республиканского бюджета (Постановление Правительства РФ N 41от 23.01.92 г.). За счет средств государственной и муниципальнойсистем здравоохранения финансируются учреждения здравоохранения, видымедицинской деятельности и другие мероприятия, отмеченные в приложении3. Медицинская помощь военнослужащим и гражданам, уволенным своенной службы по достижению предельного возраста пребывания навоенной службе, оказывается за счет средств Министерства обороныРоссийской Федерации, других министерств и ведомств РоссийскойФедерации, у которых законом предусмотрена военная служба. В территориальную программу обязательного медицинскогострахования включена также медицинская помощь, оказываемая прихронической профпатологии. Объемы помощи учтены по специальностям,обычно соответствующим профилю этой патологии. Оплата медицинскойпомощи по случаям острых профессиональных отравлений и заболеванийвзимается с предприятий, организаций и учреждений, допустившихвозникновение профессионального отравления, заболевания. Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначенияосуществляется: в стационаре - за счет страховых взносов пообязательному медицинскому страхованию, отделений и бригад скорой инеотложной медицинской помощи - за счет средств государственной имуниципальной систем здравоохранения, а в амбулаторно-поликлиническихучреждениях - за счет личных средств граждан. Льготы при оказании медицинской и лекарственной помощи отдельнымкатегориям населения определяются действующим законодательством. 6. Условия осуществления территориальной программы обязательного медицинского страхования 6.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь: - выбор пациентом участкового врача в поликлинике, с которойстраховая медицинская организация заключила договор; - прием участковым врачом в соответствии с установленным вмедицинском учреждении порядком, но не позднее суток с моментаобращения застрахованного за амбулаторной помощью, очередь плановыхбольных на прием к врачу узкой специальности, отдельныедиагностические исследования и консультативный прием - до 2-х недель; - осмотр на дому врачами узких специальностей осуществляетсяпосле осмотра участкового врача и при наличии показаний. 6.2. Стационарная медицинская помощь: - выбор пациентом стационара среди лечебно-профилактическихучреждений, с которыми страховая организация заключила договора, кромеспециализированных отделений клинических больниц, куда больныегоспитализируются по медицинским показаниям; - очередность на плановую госпитализацию до 3-х недель; - госпитализация в палату на 4-е и более мест; - прикрепление лечащего врача, среднего медицинского работника,оперирующего хирурга, врача-консультанта - в соответствии срегламентом работы структурного подразделения; - обеспечение больных питанием согласно физиологических норм исреднеобластных финансовых нормативов; - предоставление пациентам поста индивидуального ухода помедицинским показаниям; - обеспечение питанием и койкой матери, госпитализированной сребенком до 3-х лет, а также при наличии показаний для ухода заребенком, не зависимо от возраста ребенка; - обследование и лечение госпитализированных с детьми родителейпо медицинским показаниям; - перевод по медицинским показаниям в лечебно-профилактическоеучреждение более высокого уровня с согласия пациента или его законныхпредставителей; - наличие в отделении ванной (душевой) и раздельных туалетныхкомнат. 6.3. Оплата медицинских услуг диагностического центра из средствобязательного медицинского страхования осуществляется только еслиданные услуги оказывались по направлению лечебно-профилактическогоучреждения. 7. Территориальная программа обязательного медицинскогострахования населения Омской области включает в себя "Положение опорядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в системеобязательного медицинского страхования на территории Омской области"(Приложение 4). Приложение 1 Специалисты, по которым осуществляется медицинская помощь врамках "Территориальной программы обязательного медицинскогострахования населения Омской области на 1996 г.": 1. Кардиология 2. Ревматология 3. Гастроэнтерология 4. Пульмонология 5. Эндокринология (терапевтическая и хирургическая) 6. Нефрология (терапевтическая, включая гемодиализ, ихирургическая) 7. Гематология 8. Аллергология 9. Педиатрия общая соматическая 10. Общая терапия 11. Инфекционные болезни 12. Неонатология 13. Травматология 14. Ортопедия 15. Урология 16. Нейрохирургия 17. Ожоговая травма 18. Стоматология 19. Торакальная хирургия 20. Проктология 21. Кардиохирургия* 22. Сосудистая хирургия* 23. Общая хирургия 24. Онкология 25. Акушерство и гинекология 26. Отоларингология 27. Офтальмология 28. Неврология 29. Дерматология ———————————————————————————— * Кроме отмеченных в приложении 2 Приложение 2 Дорогостоящие виды медицинской помощи, подлежащие финансированию из республиканского бюджета Российской Федерации и бюджета субъектов Российской Федерации Трансплантация органов и тканей человека: 1. Трансплантация почек. 2. Трансплантация сердца. 3. Трансплантация легкого. 4. Трансплантация комплекса сердце - легкое. 5. Трансплантация печени. 6. Трансплантация поджелудочной железы (изолированное или вкомплексе с почкой). 7. Трансплантация костного мозга (алло- и аутогеннойтрансплантат). 8. Трансплантация "Аллопланта" (трансплантат из тканей человека). Кардиохирургия: 1. Оперативные вмешательства на сердце и крупных сосудах сиспользованием АИК. 2. Оперативные вмешательства на сердце и крупных сосудах уноворожденных и детей раннего возраста (до 3-х лет). 3. Имплантация электрокардиостимулятора и диструкциядополнительных проводящих путей. Приложение 3 ПЕРЕЧЕНЬ учреждений здравоохранения, видов медицинской деятельности и других мероприятий, финансируемых за счет средств государственной и муниципальной систем здравоохранения 1. Дома ребенка. 2. Санатории системы здравоохранения. 3. Бюро судебно-медицинской экспертизы. 4. Патологоанатомическая служба. 5. Противотуберкулезная служба. 6. Психиатрическая служба. 7. Наркологическая служба. 8. Венерологическая служба. 9. Сурдологический центр, сурдопротезирование лицам, имеющимсоответствующие льготы. 10. Врачебно-физкультурные диспансеры. 11. Бюро медицинской статистики. 12. Служба скорой и неотложной медицинской помощи. 13. Медицинская помощь военнослужащим и гражданам, уволенным своенной службы по достижению предельного возраста пребывания навоенной службе, оказывается за счет средств Министерства обороныРоссийской Федерации, других министерств и ведомств РоссийскойФедерации, в которых законом предусмотрена военная служба. 14. Санитарная авиация. 15. Станция переливания крови, ее отделения и кабинеты. 16. Центр медицины катастроф, оказание медицинской помощи примассовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий и катастроф. 17. Областной центр по профилактике СПИД и инфекционныхзаболеваний, отделение для лечения ВИЧ инфицированных и больных СПИД. 18. Деятельность иммунологических лабораторий. 19. Центры дистанционной диагностики. 20. Экспертиза профессиональных заболеваний после установлениядиагноза. 21. Центр медицинской профилактики, в том числе медицинскаябиблиотека. 22. Проведение противоэпидемических мероприятий в медицинскихучреждениях. 23. Обеспечение профессиональной подготовки кадров. 24. Технический надзор. 25. Государственные капитальные вложения. 26. Оплата особо дорогостоящих видов медицинской помощи наиногородних базах. 27. Централизованные бухгалтерии. 28. Базы и склады специального медицинского снабжения. 29. Детские молочные кухни. 30. ФАПы, СВА и СУБ на селе, не вошедшие в систему ОМС. 31. Больницы (отделения) сестринского ухода. 32. Хоспис. 33. Дотации инфекционным больницам (отделениям) и родильным домам(отделениям). 34. Медицинская генетика. 35. Центр планирования семьи и репродукции с кабинетами в женскихконсультациях. 36. Оплата льготных рецептов, предметов медицинского назначенияИОВ, УВОВ, контингентам больных, приравненных к ним по льготам,пенсионерам и инвалидам, имеющим право на льготы. 37. Стоматологическое протезирование лицам, имеющимсоответствующие льготы. 38. Централизованное бланкообеспечение. 39. Медицинские училища. 40. Центр последипломной подготовки средних медицинскихработников. 41. Целевые программы. Приложение 4 ПОЛОЖЕНИЕ о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Омской области "СОГЛАСОВАНО" Начальник Главного управления Исполнительный директор здравоохранения Администрации территориального фонда Омской области обязательного медицинского ___________ В.К.Стороженко страхования Омской области "__" мая 1996 г. ___________ А.В.Кондратьев "__" мая 1996 г. Директор департамента Председатель областного здравоохранения комитета профсоюза администрации г. Омска работников здравоохранения ___________ Н.А.Юняев _____________ С.В.Моисеенко "__" мая 1996 г. "__" мая 1996 г. Генеральный директор Генеральный директор медицинской страховой медицинской страховой компании "АСКО-Забота" компании "Омь-Медстрах" __________ В.П.Конев ____________ В.И.Силко "__" мая 1996 г. "__" мая 1996 г. Генеральный директор Генеральный директор муниципальной медицинской медицинской страховой страховой компании "Астромед" компании "МАКС" __________ Б.В.Левахин ____________ В.Н.Жириков "__" мая 1996 г. "__" мая 1996 г. Генеральный директор Генеральный директор медицинской страховой медицинской страховой компании "Исцеление" компании "Инфомед" __________ С.С.Седельников ___________ В.П.Киричек "__" мая 1996 г. "__" мая 1996 г. Одной из основных задач обязательного медицинского страхованияявляется повышение качества медицинского обслуживания населения.Достигается же выполнение этой задачи благодаря дополнительного кбюджету финансирования лечебно-профилактического учреждения из средствстраховщиков, конкурентных отношений между ними и вневедомственногоконтроля качества медицинской помощи. I. Общие положения 1.1. Система контроля качества диагностики и лечения пациентовявляется действенной формой защиты законных прав граждан в областиохраны здоровья и осуществляется путем проведения регулярныхэкспертиз. 1.2. Контроль качества диагностики и лечения больныхосуществляется в целях обеспечения прав граждан на получениегарантированных видов и объемов медицинской помощи в соответствии стерриториальной программой обязательного медицинского страхования(медицинская экспертиза), а также для обеспечения эффективности ирациональности использования финансовых средств обязательногомедицинского страхования (экономическая экспертиза). 1.3. Экспертиза качества медицинской помощи влечебно-профилактических учреждениях всех форм собственности натерритории области осуществляется помимо внутриведомственной,территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее -Территориальный фонд), страховыми медицинскими организациями (далее -Страховщик), комиссией по лицензированию медицинской ифармацевтической деятельности, областным медицинским экспертнымсоветом. 1.3.1. Экспертизу качества лечебно-диагностического процессапроводят высококвалифицированные специалисты соответствующихспециальностей, отвечающих критериям, изложенным в части 1 положения овраче-эксперте в системе обязательного медицинского страхования (далее- ОМС) (приложение 1). 1.3.2. Врачи-эксперты осуществляют свою деятельность всоответствии с "Положением о враче-эксперте в системе ОМС". 1.3.3. Эксперты не должны находиться в служебной или инойзависимости от администрации проверяемого учреждения. 1.4. Задачи экспертизы. 1.4.1. Определение соответствия: - объема диагностических, а также качества и тактики лечебных,реабилитационных и профилактических мероприятий, установленнойнозологии, утвержденным медицинским стандартам; - перечня оказываемых видов медицинской помощи и деятельности,территориальной программе ОМС и полученным лицензиям. 1.4.2. Проверка обоснованности стоимости лечения, правильностиформирования счетов и реестров за оказанные медицинские услугиамбулаторным и стационарным больным. II. Порядок проведения экспертизы 2.1. При оценке качества оказания медицинской помощи, эксперториентируется на медицинские стандарты (МС) данноголечебно-профилактического учреждения, утвержденные главным управлениемздравоохранением администрации области. 2.2. Эксперт определяет адекватность избранной тактики леченияпациента характеру и тяжести течения установленной нозологии, а такжевыявленным сопутствующим заболевания и осложнениям. 2.3. Администрация лечебно-профилактического учреждения обязанаобеспечить врачу-эксперту условия для работы (рабочее место) ипредоставить, в соответствии с условиями договора, необходимуюдокументацию по экспертируемому страховому случаю. Отбор истории болезни и амбулаторных карт производится экспертом.Эксперт несет ответственность за сохранение врачебной тайны. 2.4. Сроки проведения и объем экспертиз определяются договороммежду лечебно-профилактическим учреждением и финансируемой стороной. Медицинское учреждение информируется о дате начала экспертизы непозднее, чем за три дня, длительность экспертной проверки не должнапревышать 10-ти дней. Экспертизе могут быть подвергнуты законченные случаи обращений запериод, не превышающий трех месяцев со дня предъявления реестра обоплате медицинских услуг. 2.5. При проведении экспертизы качества диагностических илечебных мероприятий определяется УРОВЕНЬ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ (УКЛ).Показатель, являющийся отражением выполнения принятого влечебно-профилактическом учреждении медицинского стандарта (МС). 2.5.1. Расчет уровня качества лечения производится по формуле: ОНМ + ОК УКЛ = —————————— 2 где ОНМ - оценка набора диагностических и лечебных мероприятий; ОК - оценка качества (конечный результат лечения). Оценочные шкалы показателей ОНМ и ОК представлены в приложении 2и 3. 2.5.2. Расчет оплаты медицинских услуг за страховые случаипроизводится по формуле: СТОИМОСТЬ УРОВЕНЬ СУММА ОПЛАТЫ СТРАХОВОГО Х КАЧЕСТВА = СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ ЛЕЧЕНИЯ СЛУЧАЯ 2.6. Результаты медицинской экспертизы случаев не могут бытьраспространены на весь объем медицинских услуг данноголечебно-профилактического учреждения. 2.7. Основанием (поводом) для проведения внеплановой экспертизымогут быть: - летальный исход лечения; - случаи осложнения родов эклампсией, перинатальной смертьюплода, материнской смертью; - септические осложнения после всех медицинских манипуляций(операций); - многократная госпитализация больных (более трех раз) по одномузаболеванию в течение года; - случай госпитализации, не соответствующий профилю отделения; - случай пребывания больного в стационаре на 25 % больше (меньше)планового для данной нозологии; - жалоба застрахованного или его законных представителей накачество диагностики и лечения; - отказ в направлении на госпитализацию; - случай возникновения осложнения по вине медицинских работников,установленной в предусмотренном законом порядке, повлекшеедополнительное финансирование. 2.8. В случае необходимости экспертом может быть проведено очноеосвидетельствование застрахованного в присутствии лечащего врача ируководителя учреждения (заместителя). 2.9. По результатам экспертиз предъявляются штрафные санкции кЛПУ в процентном отношении исходя из фактически поступивших финансовыхсредств ОМС за оказанные медицинские услуги. 2.10. По результатам экспертизы на каждый страховой случайзаполняется "Акт экспертной оценки качества лечения в медицинскомучреждении" (приложения 4 и 5) в двух экземплярах. Один остается вЛПУ, другой у Страховщика. Акт подписывается экспертом, экономистом иглавным врачом. 2.11. По итогам экспертизы заполняется "Итоговый акт экспертизыкачества лечения в медицинском учреждении" в двух экземплярах, которыйподписывают все эксперты, принимавшие участие в экспертизе и главныйврач учреждения (приложение 6). 2.12. При достижении конечного результата лечения,предусмотренного медицинским стандартом по данной нозологии, штрафныесанкции по результатам деятельности этого случая не взимаются. III. Порядок предъявления финансовых санкций 3.1. В случаях выявления дефектов в оказании медицинской помощипациенту при проведении экспертизы страховщик предъявляетлечебно-профилактическому учреждению финансовые (экономические)санкции, руководствуясь "Перечнем и размерами финансовых санкцийстраховой медицинской организации к медицинскому учреждению,работающему в системе ОМС" (приложение 7). 3.2. В случае возникновения разногласий между сторонами припроведении экспертизы качества диагностики и лечения несогласнойстороной предъявляется претензия. Предъявление претензий сторон впорядке досудебного (претензионного) урегулирования (друг другу,экспертной комиссии Главного управления здравоохранения Администрацииобласти (внутриведомственная экспертиза), областному медицинскомуэкспертному совету (вневедомственная экспертиза)) осуществляется впорядке, предусмотренном законодательством. 3.3. Процедура урегулирования споров и взаимных претензийосуществляется в соответствии с методическими рекомендациями поразрешению экономических споров в сфере обязательного медицинскогострахования населения Омской области (приложение 8). 3.4. Применение финансовых санкций осуществляется в следующемпорядке: 3.4.1. Финансовые удержания по результатам медицинской иэкономической экспертизы (кроме случаев, предусмотренных в приложении7) осуществляется путем уменьшения на соответствующую этим санкциямсумму очередного платежа в счет финансирования деятельности по ОМС. 3.4.2. При выявлении нарушений и дефектов, содержащихся вприложении 7 - путем выставления нарушителю договорных обязательствсоответствующего счета (финансовой претензии), который должен бытьрассмотрен и оплачен в месячный срок. 3.4.3. Если по одному случаю оказания медицинской помощи выявленонесколько дефектов, финансовые санкции выставляются по сумменарушений. 3.5. Заинтересованное лицо вправе обратиться за защитой своихнарушенных или законных интересов в областной медицинский экспертныйсовет. Приложение 1 к Положению о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Омской области ПОЛОЖЕНИЕ о враче-эксперте в системе обязательного медицинского страхования I. ОБЩАЯ ЧАСТЬ Врачом-экспертом в системе обязательного медицинского страхованияможет быть врач, имеющий сертификат специалиста или документы,выданные специалистам образовательными и научно-исследовательскимиучреждениями, имеющими лицензию на право ведения образовательнойдеятельности, до 01.01.95 г. на основании послевузовскогопрофессионального образования (докторантура, аспирантура, ординатура)или дополнительного образования (повышение квалификации,специализация, интернатура), а также стаж работы по указаннойспециальности не менее 5 лет, высшую врачебную категорию или ученуюстепень. Основной функцией врача-эксперта является экспертиза качествамедицинской помощи, осуществляемая по профилю или специальности,указанной в сертификате или приравненных к нему документах, полученныхдо 01.01.95 г. В переходный период до утверждения положения о системе контролякачества медицинской помощи, враче-эксперте, программы обучения повопросам экспертизы качества мед. помощи допускается проведениеэкспертиз в лечебно-профилактическом учреждении (далее - ЛПУ),работающих в системе обязательного медицинского страхования (далее -ОМС) вышеуказанными специалистами без лицензий врача-эксперта. В своей работе врач-эксперт руководствуется "Положением о порядкепроведения экспертизы качества диагностики и лечения больных натерритории Омской области", действующим законодательством РоссийскойФедерации, нормативными актами Министерства здравоохранения имедицинской промышленности Российской Федерации, Федерального ФондаОМС, органов управления здравоохранением, территориального фонда ОМС(далее - Территориальный фонд). Врач-эксперт имеет служебное удостоверение с подписьюруководителя и печатью учреждения с указанием срока полномочий. Врач-эксперт несет ответственность в пределах своей компетенцииза качество проводимой экспертизы и не может проводить экспертизу вмедицинском учреждении, в котором он работает или принимал участие вобследовании, консультации, лечении конкретного пациента, а также еслипациент его родственник. II. Права Врач-эксперт при выполнении своей деятельности имеет право: - пользоваться в лечебно-профилактическом учреждении медицинскойдокументацией, установленными формами медико-статистическойотчетности, которые предоставляются администрацией медицинскогоучреждения на время проведения экспертизы; - использовать при проведении экспертизы медицинские стандарты,утвержденные органом управления здравоохранением; - осуществлять по согласованию с администрациейлечебно-профилактического учреждения контроль оказания гостиничныхуслуг и ухода за больными, находящимися на стационарном лечении; - вносить предложения руководству страховой медицинскойорганизации и администрации проверяемого учреждения: а) о поощрении отдельных учреждений, их подразделений имедицинских работников, успешно работающих в системе ОМС; б) о наложении финансовых санкций на медицинские учреждения илиих подразделения; в) об обращении в комиссию по лицензированию медицинской ифармацевтической деятельности по поводу несоответствия требованиямлицензирования определенных видов медицинской деятельности,оказываемых подразделениями медицинского учреждения или учреждением вцелом. III. Обязанности Врач-эксперт обязан осуществлять экспертную оценку качествадиагностики и лечения больных на основе объективного анализамедико-статистической, учетно-отчетной документации, а в необходимыхслучаях проводить осмотр больного в присутствии лечащего врача ируководителя медицинского учреждения (заместителя). Определить зависимость исхода заболевания от выявленных дефектовоказания медицинской помощи. Письменно, своевременно излагать результаты экспертизы в видезаключения, заполнять качественно акты и другие установленные формыдокументации. Соблюдать конфиденциальность, не разглашать полученной в ходеэкспертизы информации третьей стороне, хранить врачебную тайну,регулярно повышать свой профессиональный уровень. Предъявлять служебное удостоверение или предписание при посещениилечебно-профилактического учреждения с целью экспертизы качествамедицинской помощи. IV. Ответственность Врач-эксперт несет персональную ответственность: - за объективность и соответствие заключений юридическим нормам; - за своевременность проведения экспертиз и подготовку материаловна арбитраж; - за объективность информации и рекомендаций; - за соответствие и целесообразность предлагаемых финансовыхсанкций - степени нарушений принятых медицинских стандартов,технологий и нанесенного вреда здоровью пациента; - за другие нормативные требования, оговоренные договором,трудовым соглашением или контрактом. Приложение 2 к Положению о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Омской области Шкала оценки набора мероприятий (ОНМ) ведения пациента|———————————————————————————————————————————————|————————————|—————————|| Этапы деятельности врача | Оценка в % | В долях ||———————————————————————————————————————————————|————————————|—————————|| 1. ВЕДЕНИЕ ДОКУМЕНТАЦИИ | | || 1.1. Внешний вид истории болезни | до 1,0 | 0,01 || 1.2. Полнота сбора анамнеза | до 1,0 | 0,01 || 1.3. Качество записи объективных данных | до 1,0 | 0,01 || 1.4. Качество ведения дневников | до 2,0 | 0,02 || ИТОГО: | до 5,0 | 0,05 || | | || 2. ОБСЛЕДОВАНИЕ: | | || 2.1. Обоснованность обследования | до 5,0 | 0,05 || 2.2. Сроки проведения обследования | до 10,0 | 0,10 || 2.3. Полнота проведенного обследования | до 10,0 | 0,10 || 2.4. Своевременность лабораторного | | || обследования и его объем | до 10,0 | 0,10 || 2.5. Выявление сопутствующих заболеваний | | || в ходе обследования | до 5,0 | 0,05 || ИТОГО: | до 40,0 | 0,40 || | | || 3. ЛЕЧЕНИЕ: | | || 3.1. Обоснование назначенного лечения | до 5,0 | 0,05 || 3.2. Своевременная коррекция назначений | до 5,0 | 0,05 || 3.3. Своевременность начатого лечения | до 10,0 | 0,10 || 3.4. Эффективность проводимой терапии | до 15,0 | 0,15 || 3.5. Лечение сопутствующего заболевания | до 10,0 | 0,10 || ИТОГО: | до 45,0 | 0,45 || | | || 4. ВЫПИСКА: | | || 4.1. Обоснованность и своевременность выписки | до 3,0 | 0,03 || 4.2. Необоснованная досрочная выписка | до 2,0 | 0,02 || 4.3. Качество рекомендаций при выписке | до 5,0 | 0,05 || ИТОГО: | до 10,0 | 0,10 || | | || ВСЕГО: | до 100,0 | 1,0 ||———————————————————————————————————————————————|————————————|—————————| Примечание: отсутствие сопутствующего заболевания не дает праваэксперту исключать п. 2.5 и 3.5 при подсчете ОНМ. Приложение 3 к Положению о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Омской области Шкала оценки качества (ОК) лечения пациента|————————————————————————————————————————|—————————————|—————————————|| Ожидаемые результаты лечения | Оценка в % | В единицах ||————————————————————————————————————————|—————————————|—————————————|| 1. Полученные результаты лечения | | || полностью соответствуют ожидаемым | | || результатам, заложенным в медико- | | || экономический стандарт (МЭС) | 100,0 | 1,0 || | | || 2. Достигнуты основные ожидаемые | | || результаты лечения, но имеются | | || умеренные отклонения в результатах | | || исследований от нормативов по ряду | | || показателей | 99,0-75,0 | 0,99-0,75 || | | || 3. Имеется незначительное улучшение | | || состояния здоровья при выраженных | | || отклонениях в результатах | | || исследований от нормативов в | | || большей части показателей | 74,0-25,0 | 0,74-0,25 || | | || 4. Ожидаемые результаты лечебно- | | || диагностического процесса, | | || заложенные в медико-экономический | | || стандарт (МЭС), практически | | || отсутствуют | 24,0-0,0 | 0,24-0,0 || | | ||————————————————————————————————————————|—————————————|—————————————| Приложение 4 к Положению о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Омской области АКТ экспертной оценки качества стационарного (амбулаторного) лечения в медицинском учреждении "___" ___________ 199_ г. 1. Проверяемое ЛПУ ______________________________________________ 2. Терр. код (область; город) 3. Отделение (специальность врача) ______________________________ 4. Ф.И.О. лечащего врача ________________________________________ 5. Отчетный месяц _______________________________________________ 6. Ф.И.О. (полностью) пациента __________________________________ _______________________________________________________________ 7. Пол _________ 8. Дата рождения _______________________________ 9. Домашний адрес _______________________________________________ 10. Серия полиса ____________ 11. Номер полиса __________________ 12. Номер медицинского документа ________________________________ 13. Начало лечения ___________ 14. Окончание лечения ____________ 15. Клинический диагноз:—————————————————————————————————————————————————————|———————————————— Диагноз | МКБ——————————————————|——————————————————————————————————|———————————————— а) основной | | | | | | | | | |——————————————————|——————————————————————————————————|———————————————— б) сопутствующий | | | |——————————————————|——————————————————————————————————|———————————————— в) осложнения | | | |——————————————————|——————————————————————————————————|———————————————— ЭКСПЕРТИЗА СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ 16. Ф.И.О. эксперта СМО _________________________________________ 17. Специальность _______________________________________________ Экспертиза качества лечения пациента 18. Оценка набора диагностических и лечебных мероприятий (ОНМ): а) ведение медицинской документации __________ б) обследование __________ в) лечение __________ г) выписка __________ Всего ОНМ: __________ 19. Оценка качества лечения пациента (ОК) __________ 20. УКЛ экспертизы (УКЛ эксп. = (ОНМ + ОК) / 2) __________ 21. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Экспертиза качества страхового случая 22. Общая продолжительность лечения пациента по факту (ОПЛФ) _______ (дней/посещений) 23. Продолжительность лечения основного заболевания по МЭС (ПЛОМС) _______ (дней/посещений) 24. Необоснованное превышение общей продолжительности лечения пациента (НПОПЛ) _______ (дней/посещений) 25. Стоимость (тариф) одного койко-дня (посещения) по основному заболеванию (МЭС) ______________ руб. 26. УКЛ ЛПУ ___________________ 27. Общая стоимость страхового случая (ОССС), предъявляемая ЛПУ к оплате: (ОССС = ОПЛФ х тариф х УКЛ ЛПУ) ______________ руб. 28. Корректированная стоимость страхового случая (КССС) по результатам экспертизы: (КССС = (ОПЛФ - НПОПЛ) х тариф х УКЛ ЛПУ) ___________ руб. 29. Сумма оплаты страхового случая (СОСС = КССС х УКЛ эксп.) ______________ руб. 30. Финансовые удержания по результатам экспертизы качества лечения (без учета уровня финансирования ЛПУ): (ФУКЛ = КССС - СОСС) _____________________________________________________ _____________________________________________________ руб. (прописью) 31. Финансовые санкции (ФС) (по шкале дефектов): - дефекты ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ - размер санкции ____________________________________ ___________________________________________________ руб. (прописью) Медицинский эксперт СМО ________________ Приложение 5 к Положению о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Омской области АКТ внеплановой экспертной оценки качества стационарного (амбулаторного) лечения в медицинском учреждении "___" ___________ 199_ г. 1. Проверяемое ЛПУ ___________________________________________ 2. Терр. код (область; город) 3. Отделение (специальность врача) ___________________________ 4. Ф.И.О. лечащего врача _____________________________________ 5. Инициатор экспертизы ______________________________________ ___________________________________________________________ 6. Повод экспертизы __________________________________________ ___________________________________________________________ 7. Задача экспертизы _________________________________________ ___________________________________________________________ 8. Ф.И.О. (полностью) пациента _______________________________ ___________________________________________________________ 9. Пол _________ 10. Дата рождения ___________________________ 11. Домашний адрес ___________________________________________ 12. Серия полиса ____________ 13. Номер полиса _______________ 14. Номер медицинского документа _____________________________ 15. Клинический диагноз:—————————————————————————————————————————————————————|———————————————— Диагноз | МКБ——————————————————|——————————————————————————————————|———————————————— а) основной | | | | | | | | | |——————————————————|——————————————————————————————————|———————————————— б) сопутствующий | | | |——————————————————|——————————————————————————————————|———————————————— в) осложнения | | | |——————————————————|——————————————————————————————————|———————————————— ЭКСПЕРТИЗА 16. Ф.И.О. эксперта СМО _________________________________________ 17. Специальность _______________________________________________ 18. Заключение эксперта: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 19. Рекомендации ________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 20. Финансовые санкции (ФС) (по шкале дефектов): - дефекты ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ - размер санкции ____________________________________ ___________________________________________________ руб. (прописью) 21. Уровень финансирования ЛПУ, определенный Территориальным фондом ОМС на данный отчетный месяц (% ТФ): ____________ % 22. Итоговая сумма финансовых санкций (ОСФС = ФС х % ТФ / 100): ___________________________________________________ ___________________________________________________ руб. (прописью) Медицинский Главный врач ЛПУ ____________ эксперт СМО ____________ Экономист ЛПУ ____________ М.П. М.П. Приложение 6 к Положению о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Омской области ИТОГОВЫЙ АКТ плановой экспертной оценки качества лечения в медицинском учреждении "___" ___________ 199_ г. 1. Проверяемое ЛПУ ___________________________________________ 2. Терр. код (область; город) 3. Отчетный месяц ____________________________________________ 4. Период проведения экспертизы с ___________ по _____________ 5. Экспертная группа _________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 6. Общее количество пролеченных больных в ЛПУ за отчетный период __________ чел. 7. Общее число экспертированных документов ___________________ в том числе с освидетельствованием пациента _______________ 8. В % к общему количеству пролеченных больных в ЛПУ за отчетный период _______________ 9. Средний УКЛ, выставленный ЛПУ _______________ 10. Средний УКЛ по данным экспертизы _______________ 11. Недостаточное качество лечения обусловлено: 11.1. Низким уровнем диагностики _________________ (число экспертиз) 11.2. Низким качеством лечения _________________ (число экспертиз) 11.3. Недостатками в организации _________________ лечебного процесса (число экспертиз) 12. Общая корректированная стоимость страховых случаев по результатам экспертиз (ОКССС): ______________ руб. 13. Общая сумма финансовых удержаний (ОСФУ) по результатам экспертиз (без учета уровня финансирования ЛПУ): ______________ руб. 14. Уровень финансирования ЛПУ, определенный Территориальным фондом ОМС на данный отчетный месяц (% ТФ): ____________ % 15. Итоговая сумма финансовых удержаний по ЛПУ (ИСФУ = ОСФУ х % ТФ / 100): ___________________________________________________ ___________________________________________________ руб. (прописью) Генеральный директор СМО Главный врач ЛПУ _________ ________________________ Эксперты: ______________ Экономист ЛПУ ____________ ________________________ ________________________ М.П. М.П. Примечание: к данному акту прилагаются все акты экспертизкачества лечения больных с УКЛ эксп. ниже 0,9, а также случаи,оцениваемые по шкале дефектов. Приложение 7 к Положению о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Омской области Перечень и размеры финансовых санкций страховой медицинской организации к медицинскому учреждению, работающему в системе обязательного медицинского страхования|————————|————————————————————————————————————————————|————————————————|| N п/п | Перечень дефектов и нарушений | Размер санкций ||————————|————————————————————————————————————————————|————————————————|| 1 | 2 | 3 ||————————|————————————————————————————————————————————|————————————————|| 1. | НАРУШЕНИЕ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ И | || | ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО | || | МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ | || | | || 1.1. | НЕОБОСНОВАННЫЙ ОТКАЗ: | || 1.1.1. | - в оказании медицинской помощи, в | 7 (семь) || | направлении на госпитализацию, в | минимальных || | госпитализации, повлекшей ухудшение | заработных || | состояния больного (в т.ч. иногородним | плат || | застрахованным) | || | | || 1.1.2. | - в выборе врача или медицинского | 3 (три) || | учреждения в соответствии с Законом | минимальные || | Российской Федерации "О медицинском | заработные || | страховании граждан в Российской | платы || | Федерации" | || | | || 1.2. | Нарушение условий пребывания пациента | 35 % || | в медицинском учреждении, предусмотренных | стоимости || | договором о предоставлении медицинских | лечения МЭС || | услуг | || | | || 1.3. | Нарушение преемственности в оказании | 20 % || | медицинской помощи (при наличии жалоб | стоимости || | застрахованного) | лечения || | | пациента || | | || 2. | ТРАВМЫ, ОТРАВЛЕНИЯ, ОЖОГИ И ДРУГИЕ | 100 % || | СОСТОЯНИЯ, ВОЗНИКШИЕ В ПЕРИОД ЛЕЧЕНИЯ | стоимости || | В МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ ПО ЕГО ВИНЕ | последующего || | | лечения || | | || 3. | ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЕ ИНФИЦИРОВАНИЕ | 100 % || | НАХОДЯЩИХСЯ НА ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ | стоимости || | | последующего || | | лечения || | | || 4. | Использование финансовых средств | 100 % || | обязательного медицинского страхования на | суммы || | расходы, не входящие в тариф (цены) | нарушения || | (неиспользование при наличии или | || | использование не по назначению) | || | | || 5. | ДЕФЕКТЫ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА | || | | || 5.1. | НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ИЛИ НЕКАЧЕСТВЕННОЕ | 40 % || | выполнение или невыполнение показанных | стоимости || | пациенту диагностических мероприятий | лечения || | (исследований, манипуляций, консультаций) | пациента || | привело к диагностической ошибке или | || | удлинению срока лечения (удорожанию) | || | | || 5.2. | НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ИЛИ НЕКАЧЕСТВЕННОЕ | 50 % || | выполнение или невыполнение показанных | стоимости || | пациенту лечебно-профилактических, | лечения || | реабилитационных мероприятий привело к | пациента || | ухудшению состояния или удлинению срока | || | лечения (удорожанию) | || | | || 5.3. | НЕПРАВИЛЬНАЯ трактовка данных клинико- | 50 % || | лабораторного обследования привела | стоимости || | к выбору ошибочной тактики лечения | лечения || | пациента | пациента || | | || 5.4. | РАСХОЖДЕНИЕ клинического и патолого- | 100 % || | анатомического диагнозов в результате | стоимости || | дефектов медицинской деятельности | лечения || | | пациента || | | || 6. | НЕПРАВИЛЬНАЯ ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА | || | | || 6.1. | НЕОБОСНОВАННАЯ госпитализация | 100 % || | | стоимости || | | лечения || | | пациента || | | || 6.2. | НЕОБОСНОВАННОЕ проведение лечебно- | 15 % от || | диагностических мероприятий (без | стоимости || | достаточных показаний или наличии | лечения || | противопоказаний, "излишние" манипуляции, | пациента || | процедуры, исследования) | || | | || 6.3. | ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ прекращение лечения | 100 % || | привело к ухудшению состояния, развитию | стоимости || | осложнений, обострению сопут. заболеваний | последующего || | (кроме документально оформленных случаев | лечения || | выписки по инициативе больного или его | пациента || | родственников) | || | | || 7. | НАРУШЕНИЯ В РАБОТЕ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ | || | НАНОСЯЩИЕ ЭКОНОМИЧЕСКИЙ УЩЕРБ СТРАХОВЩИКУ | || | | || 7.1. | ВЗИМАНИЕ платы с застрахованного за | 200 % || | медицинские услуги, предусмотренные | незаконно || | Территориальной программой обязательного | полученных || | медицинского страхования Омской области | сумм || | | || 7.2. | ЗАВЫШЕНИЕ стоимости лечения путем | 200 % суммы || | включения в счет не оказанных мед. услуг, | завышения || | прочие способы завышения | || | | || 7.3. | ОТСУТСТВИЕ без уважительной причины | 100 % || | документации, подтверждающей факт оказания | стоимости || | медицинской помощи в данном учреждении | медицинской || | | услуги || | | || 7.4. | ОТКАЗ администрации лечебно- | 5 % месячного || | профилактического учреждения в проведении | объема || | экспертизы качества оказания медицинской | финансирования || | помощи | медицинского || | | учреждения || | | ||————————|————————————————————————————————————————————|————————————————| Приложение 8 к Положению о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Омской области Методические рекомендации по разрешению экономических споров в сфере обязательного медицинского страхования населения Омской области Настоящие методические рекомендации разработаны для разрешенияэкономических споров между медицинскими учреждениями и страховымимедицинскими организациями в сфере обязательного медицинскогострахования. В соответствии со ст. 309, 310 Гражданского Кодекса РоссийскойФедерации обязательства, взятые на себя сторонами, исполняются всоответствии с условиями договора и требованиями существующегозаконодательства. В договоре о предоставлении медицинских услуг по обязательномумедицинскому страхованию необходимо предусмотреть пункты об основанияхи размерах ответственности за неисполнение обязательств (штраф, пени,неустойка), об обязательном досудебном (претензионном) урегулированииспоров и сроке для ответа на претензию одной из сторон. Претензия предъявляется в письменной форме и подписываетсяруководителем учреждения (см. образец). В претензии указываются: - требование заявителя; - сумма претензии и ее обоснование (расчет); - обстоятельства, на которых основываются требования идоказательства, подтверждающие их со ссылкой на соответствующеезаконодательство; - перечень прилагаемых к претензии документов; - иные сведения, необходимые для урегулирования спора. Претензия отправляется с использованием всех средств связи,обеспечивающих фиксирование даты ее отправления, либо вручается подрасписку. Рассмотрение претензии осуществляется в срок, предусмотренныйдоговором, который рационально устанавливать в пределах 10 дней со дняее получения. Учреждение, получившее претензию, обязано сообщить заявителю орезультатах рассмотрения претензии в предусмотренные договором сроки. Ответ на претензию дается в письменной форме и подписываетсяруководителем учреждения. В ответе на претензию указываются: - при полном или частичном удовлетворении претензии признаннаясумма, номер и дата платежного поручения на перечисление этой суммы; - при полном или частичном отказе в удовлетворении претензии -мотивы отказа со ссылкой на соответствующее законодательство и иныесведения и доказательства, обосновывающие отказ. Ответ на претензию отправляется в порядке, предусмотренном дляотправки претензии. Если в ответе о признании претензии не сообщается о перечислениипризнанной суммы и к ответу не прилагается поручение банку с отметкойоб исполнении (принятие к исполнению), заявитель претензии вправе поистечении 20 дней после получения ответа предъявить в банк инкассовоепоручение на списание в бесспорном порядке признанной должником суммыс начислением в случаях, установленных законодательством, пени запросрочку платежа. К поручению необходимо приложить ответ должника. В случае полного или частичного отказа в удовлетворении претензииили не получении в срок ответа на претензию заявитель вправепредъявить иск в арбитражный суд. Исковое заявление составляется в соответствии со ст. 102Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (см.образец). Исковое заявление подается в Арбитражный суд в письменной форме,подписывается истцом или его представителем. В нем должны бытьуказаны: - наименование лиц, участвующих в деле, их почтовые и банковскиереквизиты; - цена иска; - обстоятельства, на которых основаны исковые требования; - доказательства, подтверждающие основания исковых требований; - расчет взыскиваемой или оспариваемой суммы; - требования истца со ссылкой на законы и иные нормативные акты,а при предъявлении иска к нескольким ответчикам - требования к каждомуиз них; - сведения о соблюдении досудебного (претензионного) порядкаурегулирования спора с ответчиком; - перечень прилагаемых документов. В исковом заявлении указываются и иные сведения, необходимые дляразрешения спора, а также имеющиеся у истца ходатайства. К исковому заявлению прилагаются документы, подтверждающие: - уплату государственной пошлины в установленном порядке иразмере; - направление копий искового заявления и приложенных к немудокументов; - соблюдение досудебного (претензионного) порядка урегулированияспора с ответчиком; - обстоятельства, на которых основываются исковые требования. Если исковое заявление подписано представителем истца, необходимоприложить доверенность, подтверждающую его полномочия на предъявлениеиска. Форма претензии и искового заявления __________________________ __________________________ __________________________ (наименование учреждения) ПРЕТЕНЗИЯ Сумма ______________________руб._________________________________________________________ на основании (наименование учреждения) договора от "__" __________ 199_ г. N _________ оказывал Ваммедицинские услуги. За оказанные медицинские услуги Вам быливыставлены счета, указанные в приложении к претензии. До настоящего времени счета за оказываемые услуги не оплачены. В п. ________договора от "__" __________ 199_ г. предусмотрена ответственность занесвоевременную оплату и необоснованный отказ от оплаты медицинскихуслуг в виде _______________________________________________________________________________________________________________________________ Прошу неоплаченную по счетам сумму в размере ______________рублей и пеню в размере _____________ рублей, а всего ____________рублей перечислить на наш расчетный счет N _____________ в____________________________________________________________________________________________________________________________________________ В случае отказа в удовлетворении претензии или не полученииответа в установленный договором ___________ срок, мы вынуждены будемобратиться в Арбитражный суд. Руководитель подпись В Арбитражный суд Омской области Истец: _________________________ (наименование учреждения) _________________________ (адрес) Ответчик: ______________________ ______________________ (адрес) Цена иска: ______________ рублей ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ о взыскании задолженности на оказанные медицинские услуги________________________________________________________ в системе (наименование истца) обязательного медицинского страхования на основании договора от"___" ___________ 199_ г. оказывал медицинские услуги ______________________________________________________________________________________ (наименование ответчика) За оказанные медицинские услуги Ответчику были выставлены счета N_____________ от "__" _________ 199_ г. на сумму ______________ рублейпо счетам __________________________________________________________________________________________________________________________________ Общая сумма выставленных счетов _______________ рублей. До настоящего времени указанные счета за оказанные медицинскиеуслуги не оплачены. В п. ______ договора от "__" ____________ 199_ г. между _______________________________________ об оказании медицинских услуг (указать стороны) предусмотрена ответственность за необоснованный отказ от оплатывыставленных счетов в виде ____________________, что составляет вденежном выражении __________________ рублей. "__" ___________ 199_ г. ответчику направлялась претензия N______ от "__" ___________ 199_ г., ответа на которую не получено. На основании изложенного, руководствуясь ст. 309 ГражданскогоКодекса РФ ст. АПК РФ ПРОШУ: Взыскать с __________________________________ в нашу пользу__________________ рублей за оказанные медицинские услуги в рамкахобязательного медицинского страхования на основании договора от "__"___________ 199_ г., а также штраф (пени, неустойку) за необоснованныйотказ от оплаты (или иное, согласно договору) в сумме ______________рублей, всего ________________ рублей, а также уплаченную госпошлину всумме _____________ рублей. Приложение: 1. Подлинное платежное поручение об уплате государственнойпошлины. 2. Копия претензии от "__" ___________ 199_ г. N _______ 3. Копии счетов. 4. Квитанция об отправке ответчику копии искового заявления. 5. Выписка об отправке претензии из журнала отправкикорреспонденции (или иное доказательство). 6. Копия договора от "__" _____________ 199_ г. Руководитель подпись