Приложение к Постановлению от 25.09.2007 г № 753-П Положение
АНКЕТА
кандидата на премию Администрации города Омска
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
2. Место обучения _____________________________________________________
(наименование учреждения, на базе которого организован
самодеятельный творческий коллектив, адрес, телефон,
факс)
3. Пол ________________________________________________________________
4. Дата рождения ______________________________________________________
5. Наименование и жанр коллектива _____________________________________
6. Руководитель коллектива ____________________________________________
7. Домашний адрес, телефон ____________________________________________
8. Сведения о творческих достижениях, участии в региональных,
всероссийских, международных конкурсах, выставках, фестивалях и др.
| Год |
Наименование
мероприятия |
Место проведения
(город, страна) |
Награды
(призовое место,
лауреатство, диплом и др.) |
|
|
|
|
9. Я (_______________________________________________________________),
(фамилия, имя, отчество)
паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ номер _________________,
выданный _________________________________________________________________,
(дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)
даю согласие департаменту культуры Администрации города Омска,
расположенному по адресу: 644043, г. Омск, ул. К. Либкнехта, д. 33,
на обработку, хранение, передачу и любое другое использование
персональных данных, указанных в настоящей анкете, на срок
_______________________.
10. Кандидатура _________________ рекомендована _______________________
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, должность специалиста учреждения)
_____________________ _________________________
(подпись кандидата) (расшифровка подписи)
"___" ____________ 20__ г.