Приложение к Постановлению от 04.04.2007 г № 38-П Перечень
______________________________________________
(наименование уполномоченного государственного
учреждения Омской области, находящегося
в ведении Министерства труда и социального
развития Омской области)
__________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающ __ по адресу: ___________________
___________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче справки о среднедушевом доходе семьи малоимущего
гражданина (доходе малоимущего одиноко проживающего гражданина),
не являющегося инвалидом, но по медицинским показаниям
нуждающегося в протезировании
В целях обеспечения протезным изделием прошу выдать справку,
подтверждающую, что среднедушевой доход (доход) (нужное
подчеркнуть) _____________________________________________________
(семья малоимущего гражданина (фамилия, имя, отчество малоимущего
__________________________________________________________________
одиноко проживающего гражданина))
ниже величины прожиточного минимума, установленной Правительством
Омской области на душу населения (по соответствующей основной
социально-демографической группе населения) (нужное подчеркнуть).
Количественный состав семьи: ___________________.
Совокупный доход за 3 календарных месяца, предшествующих
месяцу подачи настоящего заявления, составляет:
__________________________________________________________________
(указывается сумма доходов каждого члена семьи малоимущего
гражданина (малоимущего одиноко проживающего гражданина)
__________________________________________________________________
как в денежной, так и в натуральной форме)
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем
заявлении, подтверждаю.
Даю согласие ________________________________________________
(наименование уполномоченного государственного
__________________________________________________________________
учреждения Омской области, находящегося в ведении Министерства
труда и социального развития Омской области)
на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных
данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение
(в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в
настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве
настоящего согласия.
Приложение: __________________________________________________
(перечень документов, подтверждающих доход за отчетный
__________________________________________________________________
период, копии которых прилагаются к настоящему заявлению)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"___" ________ г. ________________________
(подпись заявителя)
"___" ________ г. ________________________
(подпись принявшего заявление)