Приложение к Приказу от 14.03.2007 г № 16
ФОРМА
представления сведений о ветеранах боевых действий
Ветераны боевых действий по _______________________ за __ квартал 200_ года
(наименование органа, представляющего сведения)
| Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Серия паспорта |
Номер паспорта |
Населенный пункт |
Улица |
Дом |
Корпус |
Квартира |
Телефон |
| X |
X |
X |
X |
|
|
X |
X |
X |
X |
X |
|
| Воинское звание |
Регион боевых действий |
Начало периода боевых действий |
Окончание периода боевых действий |
Образование |
Серия удостоверения о праве на льготы |
Номер удостоверения о праве на льготы |
Кем выдано |
Профессия |
Работает (да, нет) |
| X |
X |
X |
X |
|
X |
X |
|
|
X |
| Шифр заболевания |
Наличие инвалидности (указать группу) |
Дата переосвидетельствования |
Причина заболевания |
Причина снятия с учета |
|
X |
|
|
X |
Количество ветеранов, по которым представлены сведения, ___________________
Дата предоставления сведений ______________________________________________
Сведения подготовлены _____________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
_______________________________________________
(наименование должности руководителя органа,
предоставляющего сведения)
_____________________ ______________________
(личная подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
-------------------------------- Графы таблицы, обозначенные знаком "X", подлежат обязательному
заполнению.