Фамилия, имя, отчество обратившегося ____________________________ Адрес регистрации _______________________________________________ _________________________________________________________________ Адрес фактического проживания ___________________________________ _________________________________________________________________ Контактный телефон ______________________________________________ Адрес электронной почты _________________________________________ Суть обжалуемого действия (бездействия) и наименование органа илидолжность, фамилия, имя, отчество должностного лица, приказа, действие(бездействие) которого обжалуются _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Перечень прилагаемых документов
_____________ 20___ г. ________________________ (дата) (подпись)