Приложение к Приказу от 31.08.2006 г № 18 Форма

Форма заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования, изменением наименования юридического лица, изменением места нахождения юридического лица, изменением имени или места жительства индивидуального предпринимателя

                                                   в Министерство экономики
                                                             Омской области
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
     о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,
  в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования,
     изменением наименования юридического лица, изменением места
         нахождения юридического лица, изменением имени или
          места жительства индивидуального предпринимателя
Прошу переоформить ________________________________________________________
                   (наименование юридического лица либо его правопреемника,
___________________________________________________________________________
         фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
документ, подтверждающий наличие лицензии, ________________________________
                                         (указывается регистрационный номер
___________________________________________________________________________
                              и дата выдачи)
на осуществление деятельности _____________________________________________
                                (указывается конкретный вид деятельности)
___________________________________________________________________________
в   связи  с  (нужное  подчеркнуть):  реорганизацией  юридического  лица  в
форме преобразования, изменением наименования юридического лица, изменением
места нахождения юридического лица, изменением  имени или места  жительства
индивидуального предпринимателя.
Сообщаю новые сведения о лицензиате/правопреемнике: _______________________
                                                         (указываются
___________________________________________________________________________
            новые сведения о лицензиате или его правопреемнике)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Указанные сведения подтверждаются _________________________________________
                                       (указываются данные документа,
___________________________________________________________________________
     подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый
___________________________________________________________________________
  государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр
                      индивидуальных предпринимателей)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
_________________________________   _______________  ______________________
      (наименование должности      (личная подпись)   (расшифровка подписи)
          руководителя)
                                    _______________  ______________________
                                   (личная подпись)   (ФИО индивидуального
                                                         предпринимателя)
                                    _____________________  ________________
                                    (ФИО уполномоченного   (личная подпись)
                                    представителя заявителя)
___________________________________________________________________________
                         (номер и дата доверенности)
Контактный телефон _____________________
Приложение: Документ,  подтверждающий  уплату  государственной  пошлины  за
            переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии.