Приложение к Приказу от 31.08.2006 г № 18 Форма

Форма заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

                                                   в Министерство экономики
                                                   Омской области
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
     о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,
            в связи с изменением адресов мест осуществления
                    лицензируемого вида деятельности
Прошу переоформить ________________________________________________________
                               (наименование юридического лица,
___________________________________________________________________________
         фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
документ, подтверждающий наличие лицензии, ________________________________
                                         (указывается регистрационный номер
___________________________________________________________________________
                              и дата выдачи)
на осуществление деятельности ____________________________________________
                                (указывается конкретный вид деятельности)
___________________________________________________________________________
в  связи  с  изменением  адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида
деятельности:
___________________________________________________________________________
(указываются адреса вновь открываемых объектов осуществления лицензируемой
___________________________________________________________________________
    деятельности и (или) объектов, на которых прекращается осуществление
                         лицензируемой деятельности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
____________________________   ______________   ___________________________
  (наименование должности     (личная подпись)     (расшифровка подписи)
        руководителя)
                               ______________   ___________________________
                              (личная подпись)     (ФИО индивидуального
                                                      предпринимателя)
                              _________________________   _________________
                              (ФИО уполномоченного         (личная подпись)
                               представителя заявителя)
___________________________________________________________________________
                         (номер и дата доверенности)
Контактный телефон _________________
Приложение: 1. Сведения о принадлежащих на праве собственности или  на ином
               законном основании земельного  участка, зданий,  сооружений,
               оборудования,   инвентаря,  используемых  для  осуществления
               заготовки, переработки и  реализации  лома цветных  (черных)
               металлов, а также их соответствие установленным  требованиям
               (приложение N 1).
            2. Сведения о технологии заготовки,  переработки  и  реализации
               лома   цветных   (черных)  металлов   для  каждого   объекта
               осуществления лицензируемой деятельности с указанием состава
               используемого   оборудования  и  его  производительности  по
               операциям (приложение N 2).
            3. Документ, подтверждающий уплату  государственной пошлины  за
               переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии.