Приложение к Приказу от 31.08.2006 г № 18 Форма
Форма заявления о продлении срока действия лицензии
в Министерство экономики
Омской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии
Прошу продлить ____________________________________________________________
(полное наименование и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование,
___________________________________________________________________________
в том числе фирменное наименование и организационно-правовая форма
юридического лица или фамилия,
___________________________________________________________________________
имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, для индивидуального предпринимателя -
___________________________________________________________________________
место жительства и данные документа, удостоверяющего его личность)
срок действия лицензии ____________________________________________________
(указывается регистрационный номер и дата выдачи)
на осуществление деятельности _____________________________________________
(указывается наименование конкретного вида деятельности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение: 1. Сведения о принадлежащих на праве собственности или на ином
законном основании земельного участка, зданий, сооружений,
оборудования, инвентаря, используемых для осуществления
заготовки, переработки и реализации лома цветных (черных)
металлов, а также их соответствие установленным требованиям
(приложение N 1).
2. Сведения о технологии заготовки, переработки и реализации
лома цветных (черных) металлов для каждого объекта
осуществления лицензируемой деятельности с указанием состава
используемого оборудования и его производительности по
операциям (приложение N 2).
3. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за
продление срока действия лицензии.
__________________________ _________________ ________________________
(наименование должности (личная подпись) (расшифровка подписи)
руководителя)
_________________ ________________________
(личная подпись) (ФИО индивидуального
предпринимателя)
_________________ ________________________
(личная подпись) (ФИО уполномоченного
представителя заявителя)
___________________________________________________________________________
(номер и дата доверенности)
Контактный телефон ____________________