Приложение к Приказу от 31.08.2006 г № 18 Форма

Форма заявления о досрочном прекращении действия лицензии

                                                   в Министерство экономики
                                                   Омской области
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                о досрочном прекращении действия лицензии
Заявитель _________________________________________________________________
            (полное наименование и (в случае, если имеется) сокращенное
___________________________________________________________________________
 наименование, в том числе фирменное наименование и организационно-правовая
___________________________________________________________________________
    форма юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
 (место нахождения юридического лица, для индивидуального предпринимателя -
                             место жительства и
___________________________________________________________________________
               данные документа, удостоверяющего его личность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Прошу досрочно прекратить действие лицензии _______________________________
                                         (указывается регистрационный номер
___________________________________________________________________________
                               и дата выдачи)
на осуществление деятельности _____________________________________________
                                (указывается конкретный вид деятельности)
___________________________________________________________________________
в связи с прекращением осуществления указанного вида деятельности.
Приложение: 1. Документ, подтверждающий наличие лицензии, на ____ л.
            2. Приложение(я) к  документу, подтверждающему  наличие
               лицензии, на ____ л.
____________________________  ________________  ___________________________
  (наименование должности     (личная подпись)     (расшифровка подписи)
       руководителя)
                              ________________  ___________________________
                              (личная подпись)     (ФИО индивидуального
                                                      предпринимателя)
______________________________________________  ___________________________
 (ФИО уполномоченного представителя заявителя)        (личная подпись)
___________________________________________________________________________
                        (номер и дата доверенности)
Контактный телефон _____________________