Приложение к Приказу от 31.08.2006 г № 18
Бланк Министерства экономики Омской области | ───────────────────────────────────── (наименование должности, инициалы и ───────────────────────────────────── |
фамилия руководителя юридического лица | |
───────────────────────────────────── или физического лица, запрашивающих информацию |
ВЫПИСКА из реестра лицензий на осуществление деятельности _________________________________________________________________ (указывается лицензируемый вид деятельности)
| Наименование лицензирующего органа | |
| Полное наименование юридического лица | |
| Сокращенное наименование юридического лица | |
| Фирменное наименование юридического лица | |
| Организационно-правовая форма юридического лица | |
| ФИО индивидуального предпринимателя | |
| Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации | |
| Идентификационный номер налогоплательщика | |
| Лицензируемый вид деятельности | |
| Место нахождения | |
| Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности | |
| Дата принятия решения о предоставлении лицензии | |
| Номер лицензии | |
| Срок действия лицензии | |
| Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий | |
| Сведения о выдаче документа, подтверждающего наличие лицензии | |
| Основание и срок приостановления действия лицензии | |
| Основание и дата возобновления действия лицензии | |
| Основание и дата аннулирования лицензии | |
| Основание и дата прекращения действия лицензии |
_______________________ _____________ _________________ (наименование должности) (подпись) (инициалы, фамилия)