Приложение к Приказу от 31.08.2006 г № 18

                                         в Министерство экономики
                                         Омской области
                          ЗАЯВЛЕНИЕ
        о предоставлении информации из реестра лицензий
Прошу предоставить _______________________________________________
              (полное наименование юридического лица или фамилия,
                               имя и отчество
__________________________________________________________________
     физического лица, запрашивающих информацию из реестра)
__________________________________________________________________
  (место нахождения для юридического лица, место жительства для
                         физического лица)
информацию из реестра лицензий о лицензиате ______________________
                                              (указывается полное
__________________________________________________________________
 и (в случае если имеется) сокращенное наименование юридического
      лица; фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество
__________________________________________________________________
      индивидуального предпринимателя; место осуществления
                          деятельности)
__________________________________________________________________
     (указывается наименование конкретного вида деятельности)
__________________________________________________________________
Приложение: документ,   подтверждающий    внесение     платы    за
            предоставление  информации,  содержащейся   в  реестре
            лицензий.
_______________________       _____________       ________________
(наименование должности     (личная подпись) (расшифровка подписи)
    руководителя)
                              ______________       _______________
                            (личная подпись)      (ФИО физического
                                                        лица)
_______________________       _____________
(ФИО уполномоченного       (личная подпись)
представителя заявителя)
__________________________________________________________________
                 (номер и дата доверенности)
Контактный телефон ______________