Приложение к Приказу от 31.08.2006 г № 18

                                         в Министерство экономики
                                         Омской области
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
  о выдаче дубликата (копии) документа, подтверждающего наличие
                             лицензии
Прошу выдать _____________________________________________________
      (полное наименование и (в случае если имеется) сокращенное
                       наименование, фирменное
__________________________________________________________________
         наименование юридического лица или фамилия, имя и
         (в случае если имеется) отчество индивидуального
__________________________________________________________________
                        предпринимателя)
__________________________________________________________________
    (место нахождения юридического лица, для индивидуального
              предпринимателя - место жительства
__________________________________________________________________
         и данные документа, удостоверяющего его личность)
дубликат/копию (нужное  подчеркнуть)  документа,  подтверждающего
наличие лицензии _________________________________________________
                (указывается регистрационный номер и дата выдачи)
Приложение: документ,   подтверждающий   уплату    государственной
            пошлины за выдачу дубликата документа, подтверждающего
            наличие   лицензии   (указывается   в  случае   подачи
            заявления о выдаче дубликата документа,
            подтверждающего наличие лицензии).
_______________________      ______________       ________________
(наименование должности     (личная подпись) (расшифровка подписи)
    руководителя)
                              _____________     __________________
                           (личная подпись)  (ФИО индивидуального
                                                 предпринимателя)
_______________________       _____________
(ФИО уполномоченного       (личная подпись)
представителя заявителя)
__________________________________________________________________
                    (номер и дата доверенности)
Контактный телефон ______________