Приложение к Приказу от 31.08.2006 г № 18

                                          в Министерство экономики
                                          Омской области
                               ЗАЯВЛЕНИЕ
     о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
Прошу переоформить _______________________________________________
                     (наименование юридического лица либо его
                      правопреемника, фамилия, имя, отчество
                          индивидуального предпринимателя)
документ, подтверждающий наличие лицензии ________________________
                                      (указывается регистрационный
                                              номер и дата выдачи)
на осуществление деятельности ___________________________________,
                         (указывается конкретный вид деятельности)
__________________________________________________________________
в связи с (нужное подчеркнуть): реорганизацией  юридического  лица
в форме преобразования, изменением наименования юридического лица,
изменением  места  нахождения  юридического лица, изменением имени
или  места жительства  индивидуального предпринимателя, изменением
адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
    Сообщаю новые сведения о лицензиате/правопреемнике: __________
__________________________________________________________________
 (указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Указанные сведения подтверждаются ____________________________
                                    (указываются данные документа,
__________________________________________________________________
 подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый
__________________________________________________________________
 государственный реестр юридических лиц или единый государственный
__________________________________________________________________
              реестр индивидуальных предпринимателей)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________         ______________        __________________
  (наименование          (личная подпись)    (расшифровка подписи)
должности руководителя)
                          ______________        __________________
                         (личная подпись)     (ФИО индивидуального
                                                 предпринимателя)
____________________      ______________
(ФИО представителя)      (личная подпись)
__________________________________________________________________
                     (номер и дата доверенности)
Приложение:  1. Приложения  N N 1, 2  к  заявлению  (прилагаются в
             случае   изменения    адресов    мест   осуществления
             лицензируемого вида деятельности).
             2. Документ,  подтверждающий  уплату  государственной
             пошлины за переоформление  документа, подтверждающего
             наличие лицензии.