Приложение к Приказу от 31.08.2006 г № 18

Форма
заявления о предоставлении лицензии
                                          в Министерство экономики
                                          Омской области
                           ЗАЯВЛЕНИЕ
                   о предоставлении лицензии
Заявитель ________________________________________________________
      (полное наименование и (в случае если имеется) сокращенное
                     наименование, в том числе
__________________________________________________________________
    фирменное наименование и организационно-правовая форма
   юридического лица или фамилия, имя и (в случае если имеется)
__________________________________________________________________
             отчество индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    (место нахождения юридического лица, для индивидуального
          предпринимателя - место жительства и данные
__________________________________________________________________
            документа, удостоверяющего его личность)
__________________________________________________________________
    (государственный регистрационный номер записи о создании
                 юридического лица или основной
__________________________________________________________________
 государственный регистрационный номер записи о государственной
                 регистрации индивидуального
__________________________________________________________________
 предпринимателя и данные документа (серия, номер, дата выдачи),
               подтверждающего факт внесения
__________________________________________________________________
           сведений в единый государственный реестр)
__________________________________________________________________
  (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
            (серия, номер, дата выдачи) о постановке
__________________________________________________________________
         соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности
__________________________________________________________________
(указывается наименование конкретного вида деятельности, который
              намерен осуществлять заявитель)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
  (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Приложение: 1. Документ,  подтверждающий  уплату   государственной
               пошлины за предоставление лицензии.
            2. Копии  документов,   перечень  которых    определен
               Федеральным  законом "О  лицензировании   отдельных
               видов деятельности".
_______________________    ________________      _________________
(наименование должности    (личная подпись)  (расшифровка подписи)
     руководителя)
                              _____________       ________________
                           (личная подпись)   (ФИО индивидуального
                                                  предпринимателя)
_______________________       _____________
(ФИО уполномоченного       (личная подпись)
представителя заявителя)
__________________________________________________________________
                (номер и дата доверенности)
Контактный телефон ______________