Приложение к Приказу от 31.08.2006 г № 18

ФОРМА
уведомления о намерении осуществлять лицензируемый
вид деятельности
                                                   в Министерство экономики
                                                   Омской области
                               УВЕДОМЛЕНИЕ
     о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности
Заявитель _________________________________________________________________
           (полное и сокращенное наименование (если имеется), в том числе
___________________________________________________________________________
  фирменное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
                             или фамилия, имя
__________________________________________________________________________,
    и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, для индивидуального предпринимателя -
__________________________________________________________________________,
     место жительства и данные документа, удостоверяющего его личность)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
___________________________________________________________________________
       или основной государственный регистрационный номер записи о
               государственной регистрации индивидуального
___________________________________________________________________________
     предпринимателя и данные документа (серия, номер, дата выдачи),
__________________________________________________________________________,
  подтверждающего факт внесения сведений в единый государственный реестр)
___________________________________________________________________________
   (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа (серия,
___________________________________________________________________________
  номер, дата выдачи) о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
                                     органе)
уведомляю о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности
___________________________________________________________________________
  (указывается конкретный вид деятельности, который намерен осуществлять
___________________________________________________________________________
   заявитель, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности,
___________________________________________________________________________
дата предполагаемого начала осуществления лицензируемого вида деятельности)
__________________________________________________________________________.
Приложение: 1. Документ, подтверждающий уплату  государственной пошлины  за
               переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии.
            2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего
               наличие лицензии.
            3. Нотариально заверенная копия документа, подтверждающего
               наличие лицензии.
______________________________    _______________   _______________________
   (наименование должности       (личная подпись)    (расшифровка подписи)
       руководителя)
                                  _______________   _______________________
                                  (личная подпись)   (ФИО индивидуального
                                                        предпринимателя)
_________________________________________________   _______________________
  (ФИО уполномоченного представителя заявителя)        (личная подпись)
___________________________________________________________________________
                       (номер и дата доверенности)
Контактный телефон ________________