Постановление Правительства Омской области от 09.06.2005 № 69-п
Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Омской области
ПРАВИТЕЛЬСТВО ОМСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ Утратилo силу - Постановление Правительства Омской области от 06.04.2011 г. N 55-п от 9 июня 2005 года N 69-п г.Омск Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Омской области (В редакции Постановлений Правительства Омской области от 08.08.2007 г. N 103-п; от 26.04.2010 г. N 86-п) В соответствии с Законом Омской области "О территориальном фондеобязательного медицинского страхования Омской области" ПравительствоОмской области постановляет: (В редакции Постановления ПравительстваОмской области от 26.04.2010 г. N 86-п) 1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинскогострахования населения Омской области. 2. Настоящее постановление вступает в силу со дня признанияутратившим силу постановления Главы Администрации (Губернатора) Омскойобласти от 18 августа 1999 года N 366-п "Об утверждении нормативныхдокументов в системе обязательного медицинского страхования населенияОмской области". Губернатор Омской области, Председатель Правительства Омской области Л.К.Полежаев Приложение к постановлению Правительства Омской области от 9 июня 2005 года N 69-п ПРАВИЛА обязательного медицинского страхования населения Омской области (В редакции Постановлений Правительства Омской области от 26.04.2010 г. N 86-п) 1. Общие положения 1. Правила обязательного медицинского страхования населенияОмской области разработаны на основании Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации", всоответствии с Федеральным законом "Об основах обязательногосоциального страхования", Законом Российской Федерации "Об организациистрахового дела в Российской Федерации", иными нормативными правовымиактами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинскогострахования (далее - ОМС). (В редакции Постановления ПравительстваОмской области от 26.04.2010 г. N 86-п) 2. В настоящих Правилах в соответствии с федеральнымзаконодательством используются следующие понятия: 1) страхователь: - для работающего населения Омской области - организации,физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальныхпредпринимателей, нотариусы, занимающиеся частной практикой, адвокаты,физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а такжевыплачивающие по договорам гражданско-правового характеравознаграждения, на которые в соответствии с законодательствомРоссийской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислениюв фонды ОМС; (В редакции Постановления Правительства Омской области от26.04.2010 г. N 86-п) - для неработающего населения Омской области - уполномоченныйорган исполнительной власти Омской области (далее - уполномоченныйисполнительный орган); 2) страховая медицинская организация (далее - страховщик) -юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющиегосударственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинскимстрахованием; 3) медицинские учреждения в системе ОМС (далее - медицинскиеучреждения) - имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения,научно-исследовательские учреждения и медицинские институты, другиеучреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица,осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так иколлективно; 4) субъекты ОМС - физическое лицо, подлежащее ОМС в соответствиис законодательством, страхователь, страховщик, медицинское учреждение.(В редакции Постановления Правительства Омской области от 26.04.2010г. N 86-п) 5) (Исключен - Постановление Правительства Омской области от26.04.2010 г. N 86-п) 3. Настоящие Правила регулируют отношения в системе ОМС иявляются обязательными для выполнения всеми субъектами ОМС. (Вредакции Постановления Правительства Омской области от 26.04.2010 г. N86-п) 4. Населению Омской области гарантируется предоставлениемедицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему ОМС вобъеме и на условиях, определяемых программой ОМС Омской области насоответствующий год (далее - Программа). (Дополнен - ПостановлениеПравительства Омской области от 08.08.2007 г. N 103-п) Абзац. (Исключен - Постановление Правительства Омской области от26.04.2010 г. N 86-п) Требования к медицинской помощи, оказываемой застрахованномунаселению Омской области, определяются медицинскими стандартами,принятыми в установленном порядке. 5. Взаимоотношения между субъектами ОМС регулируются заключаемымимежду ними договорами. (В редакции Постановления Правительства Омскойобласти от 26.04.2010 г. N 86-п) 6. Реализацию государственной политики в области ОМС обеспечиваюттерриториальный фонд обязательного медицинского страхования Омскойобласти (далее - территориальный фонд) и Федеральный фондобязательного медицинского страхования. (Дополнен - ПостановлениеПравительства Омской области от 26.04.2010 г. N 86-п) 2. Взаимоотношения территориального фонда со страхователями (В редакции Постановления Правительства Омской области от08.08.2007 г. N 103-п ) 7. Территориальный фонд является самостоятельным государственнымнекоммерческим финансово-кредитным учреждением, созданным дляреализации государственной политики в области ОМС. 8. Территориальный фонд осуществляет регистрацию страхователей вустановленном порядке. 9. Страховые взносы на ОМС неработающего населения Омской областиуплачиваются уполномоченным исполнительным органом в пределах средств,предусмотренных в областном бюджете на указанные цели насоответствующий финансовый год. К категории неработающего населения Омской области относятся: - дети дошкольного возраста, учащиеся школ, гимназий,профессиональных училищ, лицеев, колледжей, техникумов, студенты очныхформ обучения институтов, университетов, академий и т.п.; - пенсионеры; - инвалиды при наличии ограничения способности к трудовойдеятельности III, II или I степени; - неработающие женщины, расторгнувшие трудовой договор в связи снеобходимостью ухода за ребенком в возрасте до 14 лет илиребенком-инвалидом в возрасте до 16 лет; - неработающие женщины старше 50 лет, уволенные в связи ссокращением численности или штата работников либо в связи сликвидацией организации; - неработающие мужчины старше 55 лет, уволенные в связи ссокращением численности или штата работников либо с ликвидациейорганизации; - демобилизованные из рядов Вооруженных Сил (в течение 3-хмесяцев); - лица, освободившиеся из мест лишения свободы (в течение 3-хмесяцев с момента освобождения); - безработные, зарегистрировавшие данный статус в установленномпорядке; - другие лица. 10. В целях упорядочения сбора, обработки и предоставленияинформации о страховании, предоставлении медицинских услуг ифинансовом взаимодействии в системе ОМС осуществляетсяцентрализованная обработка данных и информационный обмен всоответствии с соглашением, заключаемым уполномоченным исполнительныморганом с территориальным фондом. 3. Взаимоотношения страхователя и страховщика 11. Взаимоотношения страхователя и страховщика регулируютсядоговором ОМС работающего и (или) неработающего населения Омскойобласти. Отношения по ОМС работающих граждан возникают с моментазаключения гражданином трудового договора с работодателем,зарегистрированным в установленном порядке в территориальном налоговоморгане и осуществляющим уплату (перечисление) страховых взносов наОМС, а также уплату предусмотренных законодательством РоссийскойФедерации налогов в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС. (Вредакции Постановлений Правительства Омской области от 08.08.2007 г. N103-п; от 26.04.2010 г. N 86-п) 12. При заключении договора ОМС страхователь представляетстраховщику документы, подтверждающие его регистрацию втерриториальном фонде. 13. Максимальный объем обязательств страховщика поиндивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказаннойконкретному лицу в течение срока действия договора ОМС неработающегонаселения Омской области и периода страхования работающего населенияОмской области) не определяется. 14. Страхователь работающего населения Омской области пособственному выбору заключает договор ОМС с одним из страховщиков.Страховщик неработающего населения Омской области определяется порезультатам проведения в установленном порядке открытого конкурса. 15. Страховщик обеспечивает реализацию прав и обязанностей,предусмотренных федеральным законом. 16. Территориальный фонд осуществляет методическое руководствоорганизацией выдачи, изъятия, обращения и учета страховых медицинскихполисов ОМС, принимает меры к недопущению случаев выдачизастрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисовОМС. (Дополнен - Постановление Правительства Омской области от08.08.2007 г. N 103-п) 4. Взаимоотношения территориального фонда и страховщика 17. Территориальный фонд финансирует страховщика на основаниизаключаемого с ним договора. Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным подушевымнормативам, определяемым в соответствии с приложением N 1 "Порядокопределения подушевых нормативов финансирования территориальнойпрограммы обязательного медицинского страхования" к Временному порядкуфинансового взаимодействия и расходования средств в системеобязательного медицинского страхования граждан, утвержденномуФедеральным фондом обязательного медицинского страхования 5 апреля2001 года N 1518/21-1. Территориальный фонд доводит до сведения страховщиковдифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня ихпересмотра и утверждения. 18. Территориальный фонд не имеет права отказать страховщику взаключении договора при наличии у последнего заключенных договоров ОМСнаселения Омской области, договоров на предоставлениелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС,обеспечивающих реализацию Программы в полном объеме. (В редакцииПостановления Правительства Омской области от 26.04.2010 г. N 86-п) 19. Страховщики отвечают перед территориальным фондом засоблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всемисредствами, полученными от территориального фонда, сформированнымирезервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связаннымис проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободныхсредств резервов, и представляют бухгалтерскую и иную отчетностьтерриториальному фонду по установленным формам в порядке и наусловиях, предусмотренных договором. 20. Полученные от территориального фонда по дифференцированнымподушевым нормативам средства ОМС страховщики в соответствии сПоложением о страховых медицинских организациях, осуществляющихобязательное медицинское страхование, утвержденным постановлениемСовета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября1993 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "Овнесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинскомстраховании граждан в РСФСР", используют на оплату медицинских услуг,формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по ОМС понормативам, установленным территориальным фондом с учетом рекомендацийФедерального фонда обязательного медицинского страхования. (Дополнен -Постановление Правительства Омской области от 08.08.2007 г. N 103-п) Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплатемедицинской помощи в объеме Программы страховщик образует изполученных от территориального фонда средств в порядке и на условиях,установленных территориальным фондом, необходимые для предстоящихвыплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а такжерезерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС. 21. Территориальный фонд устанавливает порядок использованиястраховщиками финансовых резервов и фондов. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовыесредства, формируемые страховщиком для оплаты предстоящей медицинскойпомощи застрахованному населению Омской области (как остаток средств,не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены дляоплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг,оказанных застрахованному населению Омской области в объеме и наусловиях Программы. В запасной резерв направляются средства, предназначенные нафинансирование Программы, формируемые страховщиком для возмещенияпревышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами,предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только наоплату медицинской помощи по ОМС застрахованному населению Омскойобласти. В резерв финансирования предупредительных мероприятий поПрограмме направляются средства, формируемые страховщиком дляфинансирования мероприятий по снижению заболеваемости населения Омскойобласти и других мероприятий, способствующих снижению затрат наосуществление Программы при улучшении доступности и качествамедицинских услуг и повышению эффективности использования финансовыхсредств медицинскими учреждениями. Конкретные направления использования резерва финансированияпредупредительных мероприятий устанавливаются территориальным фондомпо согласованию со страховщиками. Пункты 22 - 25. (Исключены - Постановление Правительства Омскойобласти от 26.04.2010 г. N 86-п) 26. В соответствии с договором при недостатке у страховщикасредств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы он обращаетсяв территориальный фонд за субвенцией. При установлении экспертами территориального фонда объективныхпричин недостатка финансовых средств у страховщика на оплатумедицинской помощи застрахованному населению Омской области(неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость идр.) территориальный фонд на основании соответствующего решениявозмещает страховщику недостающие средства в установленном порядке. 27. Территориальный фонд сообщает страховщику о неуплатестрахователями взносов на ОМС неработающего населения Омской области иодновременно информирует Правительство Омской области и прокуратуруОмской области о неисполнении законодательства. В случае неуплаты страхователями взносов на ОМС неработающегонаселения Омской области территориальный фонд перечисляет страховщикусредства ОМС в соответствии с дифференцированными подушевыминормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. Поистечении этого срока страховщик оплачивает медицинскую помощь,оказанную застрахованному населению Омской области в полном объеме, засчет своих средств. За просрочку перечисления территориальным фондом страховщикусредств на ОМС или за неполное выделение средств (из расчетаутвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов)территориальный фонд несет ответственность перед страховщиком всоответствии с договором. 28. Временно свободные средства запасного резерва и резервафинансирования предупредительных мероприятий по ОМС могут размещатьсяв банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидныегосударственные ценные бумаги. Доходы, полученные от инвестирования средств указанных резервов,в случае их неиспользования на покрытие расходов по оплате медицинскихуслуг направляются на пополнение соответствующих резервов понормативам, устанавливаемым территориальным фондом, а оставшиесясредства являются доходом страховой медицинской организации. 29. Территориальный фонд осуществляет контроль за целевым ирациональным использованием средств ОМС, разрабатывая организационныеосновы и проводя анализ деятельности страховщиков по возмещениюзатрат, связанных с оказанием медицинской помощи застрахованномунаселению Омской области, пострадавшему от противоправных действийфизических и юридических лиц. (В редакции Постановления ПравительстваОмской области от 08.08.2007 г. N 103-п) 30. Условия предоставления территориальным фондом страховщикампри обоснованной нехватке финансовых средств кредитов на льготныхусловиях определяются договорами. 31. При выявлении случаев нецелевого (нерационального)использования средств ОМС страховщиком территориальный фонд вправерасторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавшийлицензию на ОМС, с ходатайством о применении к нему соответствующихсанкций. На период приостановления действия лицензии страховщика по ОМСтерриториальный фонд принимает меры по обеспечению защиты прав иинтересов застрахованного населения Омской области. 32. За невыполнение (ненадлежащее выполнение) обязательств поосуществлению ОМС страховщик несет ответственность в порядке иразмерах, установленных договором. 5. Взаимоотношения страховщиков и медицинских учреждений 33. Отношения между медицинским учреждением и страховщиком (и/илитерриториальным фондом) строятся на основании договора напредоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) поОМС, который должен содержать предусмотренные законодательствомусловия. Абзац. (Исключен - Постановление Правительства Омской области от26.04.2010 г. N 86-п) 34. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Программойи оказываемых застрахованному населению Омской области, определяется всоответствии с законодательством. 35. Медицинская помощь гражданам государств - участниковСодружества Независимых Государств оказывается в соответствии сСоглашением "Об оказании медицинской помощи гражданам государств -участников Содружества Независимых Государств". 36. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи,оказанной застрахованному населению Омской области, в соответствии состандартами медицинской помощи, и представляют территориальному фондуи страховщикам необходимые сведения. (В редакции ПостановленийПравительства Омской области от 08.08.2007 г. N 103-п; от 26.04.2010г. N 86-п) 37. Медицинские учреждения используют поступившие средства всоответствии с заключенными договорами на оплату медицинской помощи(медицинских услуг) по ОМС, на оплату медицинской помощи по Программе,по тарифам, принятым в рамках соглашения по тарифам на медицинскиеуслуги в системе ОМС на территории Омской области. Состав тарифа на медицинские и иные услуги, предоставляемые поПрограмме, определяется решением согласительной комиссии всоответствии с законодательством. 38. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной по ОМСзастрахованному населению Омской области, порядок применения мерответственности к медицинским учреждениям определяются в соответствиис законодательством. 39. Страховщик несет ответственность за несвоевременную оплатумедицинских услуг в порядке и размерах, установленных договором. 40. В случае нарушения медицинским учреждением условий договорана предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)по ОМС, в том числе порядка использования средств ОМС, страховщиквправе частично или полностью в соответствии с указанным договором невозмещать затраты по оказанию медицинских услуг.