Приложение к Приказу от 12.05.2006 г №№ 16, 5 Перечень

Акт уничтожения наркотических средств и психотропных веществ, дальнейшее использование которых в медицинской практике признано нецелесообразным

г. __________                              "___" _________ 200_ г.
    Комиссия в составе:
Председатель комиссии ____________________________________________
Члены комиссии: __________________________________________________
__________________________________________________________________
   (с указанием Ф.И.О., должности, места работы лиц, принимающих
                       участие в уничтожении)
составила  настоящий  акт об  уничтожении  наркотических средств и
психотропных   веществ,   дальнейшее    использование   которых  в
медицинской практике признано нецелесообразным, в связи
__________________________________________________________________
              (указать основания для уничтожения)
за период с "___" __________ 200_ г. по "___" ____________ 200_ г.
    Сведения  о лекарственных  формах  и дозировках  наркотических
средств  и  психотропных   веществ,  единицах  измерений,  сериях,
количествах, а  также о  таре или  упаковке, в  которой  хранились
наркотические   средства   и   психотропные  вещества,  отражены в
акте(ах) приема-передачи от ______________________________________
__________________________________________________________________
     Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ
произведено путем ________________________________________________
                        (указать способ уничтожения)
Председатель комиссии      _____________ ______________ __________
                            (должность)    (Ф.И.О.)     (подпись)
Члены комиссии             _____________ ______________ __________
                            (должность)    (Ф.И.О.)     (подпись)
                           _____________ ______________ __________
                            (должность)    (Ф.И.О.)     (подпись)
Представитель Министерства
здравоохранения Омской
области                    _____________ ______________ __________
                            (должность)    (Ф.И.О.)     (подпись)
Представитель Управления
Федеральной службы по
контролю за оборотом
наркотиков по Омской
области                    _____________ ______________ __________
                           (должность)     (Ф.И.О.)     (подпись)
Представитель Министерства
промышленной политики,
транспорта и связи
Омской области             _____________ ______________ __________
                           (должность)     (Ф.И.О.)     (подпись)