Приложение к Приказу от 12.05.2006 г №№ 16, 5 Перечень
Акт приема-передачи наркотических средств и психотропных веществ, дальнейшее использование которых в медицинской практике признано нецелесообразным
"____" _____________ 200__ г.
_________________________ ____________________________
(наименование организации, (наименование организации,
принимающей наркотические сдающей наркотические средства
средства и психотропные и психотропные вещества)
вещества)
N договора ______________
"____" __________ 200_ г.
| N
п/п |
Наименование
(лекарственная
форма,
дозировка,
фасовка) |
Ед.
измерения |
Количество |
Серия |
Срок
годности |
Цена |
Сумма |
Сведения
о таре,
упаковке |
Причина
списания |
Примечание |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
Итого по акту общее фактическое количество товара, сданного на
уничтожение ____________ шт.
(прописью)
В том числе (прописью):
в ампулах ___________________ шт.,
во флаконах ___________________ шт.,
в таблетках ___________________ шт.,
в капсулах ___________________ шт.,
в порошках ___________________ грамм,
трансдермальные формы наркотических средств ___________ шт.
Принял __________________ Сдал _____________________
(должность) (должность)
_________ ______________________ __________ ____________________
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)