Приложение к Постановлению от 16.07.2017 г № П-17/ОМС-222 Административный регламент
Главе Омского муниципального района
_________________________________________
(Ф.И.О.)
_________________________________________
полное (сокращенное) наименование
юридического лица, Ф.И.О. руководителя,
должность
_________________________________________
Ф.И.О. физического лица, данные
документа, удостоверяющего личность,
_________________________________________
ИНН, ОГРН, КПП
_________________________________________
адрес места нахождения юридического лица,
места жительства физического лица
_________________________________________
контактный телефон
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу заключить договор на установку и эксплуатацию рекламных
конструкций на земельных участках, зданиях или ином недвижимом имуществе,
находящемся в муниципальной собственности Омского муниципального района
Омской области, на земельных участках, расположенных на территории Омского
муниципального района Омской области, государственная собственность
на которые не разграничена, размещение рекламы на транспортных средствах,
находящихся в муниципальной собственности Омского муниципального района
Омской области (нужное подчеркнуть)
расположенного по адресу _________________________________________________,
в целях __________________________________________________________________,
на срок __________________________________________________________________.
Заполняется, если заявителем является физическое лицо:
Я даю свое согласие на ввод, хранение, обработку (в том числе
автоматизированную) и передачу персональных данных, указанных в настоящем
заявлении и прилагаемых документах, в соответствии с Федеральным законом
"О персональных данных".
Согласие на обработку персональных данных действует (отметить нужное):
- бессрочно;
- до ________________.
(указать дату)
В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь направить письменное
заявление в Администрацию Омского муниципального района Омской области
с указанием даты прекращения действия согласия.
Документы, прилагаемые к заявлению:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"____" ________________________ 20__ г. М.П. ___________________________
(дата подачи заявления) (Ф.И.О. подпись физического
лица, руководителя юридического
лица, их представителей)