Приложение к Указу от 17.07.2017 г № 93 Положение
Министру труда и социального
развития Омской области
(имя, отчество, фамилия)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении (возобновлении) пенсии за выслугу лет
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(-ая) по адресу: _______________________________________________
(почтовый адрес места жительства)| Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи документа, удостоверяющего личность | ||
| Номер документа, удостоверяющего личность | Дата рождения | ||
| Кем выдан документ, удостоверяющий личность | Место рождения | ||
| Контактный телефон | |||
в соответствии со статьей _____ Кодекса о государственных должностях Омской
области и государственной гражданской службе Омской области
(далее - Кодекс), либо статьей ______ Кодекса и пунктом 6 статьи 3 Закона
Омской области "О введении в действие и об изменении отдельных положений
Кодекса о государственных должностях Омской области и государственной
гражданской службе Омской области" (далее - Закон), либо пунктом 8 статьи
3 Закона, либо пунктом 9 статьи 3 Закона прошу (нужное подчеркнуть):
1) установить пенсию за выслугу лет;
2) возобновить выплату пенсии за выслугу лет.
Уведомление о рассмотрении настоящего заявления прошу направить
по адресу: ________________________________________________________________
(почтовый адрес)
Назначена пенсия _____________________________________________________.
(вид пенсии, дата назначения)
Уполномоченный орган, осуществляющий пенсионное обеспечение,
__________________________________________________________________________.
Пенсию за выслугу лет прошу перечислять (нужное подчеркнуть) через:
1) организацию федеральной почтовой связи;
2) кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пенсии за выслугу лет:
N счета ___________________________________________________________________
в филиале N _________________________ отделения банка _____________________
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
БИК __________________, ИНН ____________________, КПП ____________________.
К заявлению прилагаются:
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________________;
4) _______________________________________________________________________;
5) _______________________________________________________________________;
6) _______________________________________________________________________;
7) _______________________________________________________________________;
8) _______________________________________________________________________.
Настоящим заявлением подтверждаю, что вся представленная информация
является полной и достоверной.
Обязуюсь сообщить в ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,
находящегося в ведении Министерства труда и социального
развития Омской области)
об истечении срока назначения страховой пенсии по инвалидности в течение
5 рабочих дней со дня наступления такого обстоятельства.
Настоящим заявлением подтверждаю, что вся представленная информация
является полной и достоверной.
Обязуюсь сообщить в ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,
находящегося в ведении Министерства труда и социального
развития Омской области)
об обстоятельствах, влекущих приостановление либо прекращение выплаты
пенсии за выслугу лет, в течение 5 рабочих дней со дня наступления таких
обстоятельств, а именно о:
1) замещении государственной должности Российской Федерации;
2) замещении государственной должности субъектов Российской Федерации
(за исключением осуществления депутатской деятельности без отрыва от
основной деятельности);
3) замещении должности государственной службы Российской Федерации;
4) замещении муниципальной должности на постоянной основе;
5) замещении должности муниципальной службы;
6) переходе лица, замещавшего должность государственной гражданской
службы Омской области, лица, ранее замещавшего на постоянной основе
должность в органах государственной власти и управления Омской области,
предусмотренную абзацем первым пункта 8 статьи 50 Кодекса, со страховой
пенсии по старости (инвалидности), пенсии, предусмотренной пунктом 2 статьи
32 Закона Российской Федерации "О занятости населения в Российской
Федерации" (далее - досрочно назначенная пенсия), на иной вид пенсии,
назначаемой в соответствии с законодательством Российской Федерации,
за исключением перехода с досрочно назначенной пенсии на страховую пенсию
по старости;
7) назначении лицу, замещавшему должность государственной гражданской
службы Омской области, пенсии за выслугу лет или иного дополнительного
пенсионного обеспечения либо ежемесячного пожизненного содержания, а также
установлении дополнительного пожизненного материального обеспечения
в соответствии с законодательством Российской Федерации, Омской области,
иных субъектов Российской Федерации.
Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального
развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева,
6, на обработку содержащихся в нем персональных данных, то есть их сбор,
запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение
в целях установления (возобновления выплаты) пенсии за выслугу лет.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
Обработка персональных данных, содержащихся в заявлении, осуществляется
на основании согласия на обработку персональных данных заявителя, если иное
не предусмотрено законодательством.
"___" __________ 20___ г. Подпись заявителя __________________
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
От ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты заявление и следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________________;
4) _______________________________________________________________________;
5) _______________________________________________________________________;
6) _______________________________________________________________________;
7) _______________________________________________________________________;
8) _______________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: ______________________
Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Время приема заявления: ______
Подпись специалиста __________________
Тел.: _________________________.
Место для печати
(подпись, Ф.И.О. и должность специалиста,
уполномоченного регистрировать заявления)________________