Приложение к Постановлению от 25.07.2017 г № 723-П
Директору департамента общественных
отношений и социальной политики
Администрации города Омска
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении меры (мер) социальной поддержки
за счет средств бюджета города Омска лицам,
удостоенным звания "Почетный гражданин города Омска",
их супругам и вдовам (вдовцам) лиц, удостоенных
звания "Почетный гражданин города Омска",
не вступившим в повторный брак
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес места жительства: ___________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства,
фактического проживания)
| Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи документа, удостоверяющего личность |
|
| Серия, номер документа, удостоверяющего личность |
|
Дата рождения |
|
| Кем выдан документ, удостоверяющий личность |
|
Место рождения |
|
прошу предоставить следующие меры социальной поддержки, в том числе:
| Наименование меры социальной поддержки |
Отметка о предоставлении |
| Компенсация расходов на оплату жилищных и коммунальных услуг лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Омска", постоянно проживающим на территории города Омска, и проживающим совместно с ними супругам |
|
| Возмещение расходов на ежемесячную оплату услуг вневедомственной охраны лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Омска", постоянно проживающим на территории города Омска, и проживающим совместно с ними супругам |
|
| Возмещение расходов по абонентской плате за пользование услугами телефонной связи лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Омска", постоянно проживающим на территории города Омска, и проживающим совместно с ними супругам |
|
| Возмещение затрат, связанных с проездом на железнодорожном транспорте пригородного сообщения в пределах территории Омской области лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Омска" |
|
| Ежемесячная пожизненная денежная выплата лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Омска" |
|
| Ежемесячная пожизненная денежная выплата постоянно проживающим на территории города Омска вдовам (вдовцам) лиц, удостоенных звания "Почетный гражданин города Омска", не вступившим в повторный брак |
|
"____" _________________ 20___ г. Подпись заявителя _______________________
Даю согласие департаменту общественных отношений и социальной политики
Администрации города Омска, Казенному учреждению города Омска "Управление
по обеспечению деятельности Администрации города Омска" на обработку
содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание,
блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
__________________ _________________________________ ______________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
К заявлению прилагаются:
| N п/п |
Наименование документа |
Отметка о предоставлении |
| 1 |
Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя и место его регистрации |
|
| 2 |
Копия удостоверения "Почетный гражданин города Омска" |
|
| 3 |
Копия лицевого счета либо выписка из домовой книги |
|
| 4 |
Сведения о заключении брака |
|
| 5 |
Копия документа, содержащего сведения о номере счета в кредитной организации |
|
| 6 |
Копии документов, подтверждающих оплату жилищных услуг |
|
| 7 |
Копии документов, подтверждающих оплату коммунальных услуг |
|
| 8 |
Сведения о присвоении идентификационного номера налогоплательщика |
|
| 9 |
Копии документов, подтверждающих оплату услуг вневедомственной охраны |
|
| 10 |
Копии документов, подтверждающих оплату абонентской платы за пользование услугами телефонной связи |
|
| 11 |
Копии документов, подтверждающих произведенные затраты в связи с проездом на железнодорожном транспорте пригородного сообщения в пределах территории Омской области |
|
| 12 |
Сведения о смене фамилии, имени, отчества лица, удостоенного звания "Почетный гражданин города Омска", и его супруга |
|
| 13 |
Сведения о смерти лица, удостоенного звания "Почетный гражданин города Омска" |
|
| 14 |
Сведения о смене фамилии, имени, отчества вдов (вдовцов) лиц, удостоенных звания "Почетный гражданин города Омска", и его супруга |
|
Примечание:
- документы могут представляться заявителем по собственной
инициативе.
Регистрационный номер заявления: _________________
Дата приема заявления: "__" ____________ 20___ г.
Подпись специалиста департамента ________________"________________