Приложение к Постановлению от 02.08.2017 г № 762-П Административный регламент
В Администрацию города Омска
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка
в собственность бесплатно
1. Фамилия, имя, отчество заявителя: ______________________________
___________________________________________________________________________
2. Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Место жительства заявителя: ____________________________________
___________________________________________________________________________
4. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты заявителя:
___________________________________________________________________________
5. Контактные телефоны заявителя: _____________________________________
6. Фамилия, имя, отчество представителя заявителя (в случае подачи
настоящего заявления представителем заявителя): ________________________
___________________________________________________________________________
7. Реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя
заявителя: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Место жительства представителя заявителя: __________________________
___________________________________________________________________________
9. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты представителя
заявителя: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Контактные телефоны представителя заявителя: ______________________
11. Основание предоставления земельного участка (нужное отметить
значком "V"):
┌─┐
│ │: подпункт 6 статьи 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации
└─┘ (земельный участок предоставляется гражданам, имеющим трех и более
детей);
┌─┐
│ │: подпункт 7 статьи 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации
└─┘ (земельный участок предоставляется иным не указанным в подпункте 6
статьи 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации отдельным
категориям граждан).
12. Прошу предоставить в собственность бесплатно земельный участок:
| Кадастровый номер земельного участка |
|
| Площадь земельного участка, кв.м |
|
| Местоположение земельного участка |
|
13. Я обладаю правом на бесплатное предоставление в собственность
земельного участка, поскольку являюсь (нужное отметить значком "V"):
|
членом семьи, награжденным орденом "Родительская слава" |
|
Героем Советского Союза |
|
Героем Российской Федерации |
|
полным кавалером ордена Славы |
|
Героем Социалистического Труда |
|
Героем Труда Российской Федерации |
|
награжденным орденом Трудовой Славы трех степеней |
|
членом многодетной семьи: |
|
которой предоставлен в аренду для индивидуального жилищного строительства, дачного строительства, ведения личного подсобного хозяйства испрашиваемый земельный участок, решение о предоставлении которого принято до 14 июня 2011 года |
|
которой до даты регистрации семьи в качестве многодетной предоставлен в аренду для индивидуального жилищного строительства, дачного строительства, ведения личного подсобного хозяйства испрашиваемый земельный участок |
|
которой на праве собственности принадлежит жилой дом, расположенный на испрашиваемом земельном участке |
Сведения о членах многодетной семьи:
1. ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
2. ____________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
3. ____________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
4. ____________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
5. ____________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
6. ____________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
14. Цель использования земельного участка (нужное отметить значком
"V"):
|
индивидуальное жилищное строительство |
|
дачное строительство |
|
ведение личного подсобного хозяйства |
|
садоводство |
|
огородничество |
|
для эксплуатации индивидуального жилого дома |
15. Результат рассмотрения заявления прошу предоставить следующим
способом (нужное отметить значком "V"):
|
в виде бумажного документа при личном обращении в отдел "Служба одного окна" |
|
в виде бумажного документа, направленного отделом "Служба одного окна" посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении |
|
в виде электронного документа посредством системы "Личный кабинет" федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" или государственной информационной системы "Портал государственных и муниципальных услуг Омской области" |
|
в виде электронного документа, направленного отделом "Служба одного окна" посредством электронной почты на адрес электронной почты, указанный в заявлении |
Дополнительно результат рассмотрения заявления (решение о
предоставлении земельного участка) в виде бумажного документа прошу
предоставить следующим способом (нужное отметить значком "V"):
|
при личном обращении в отдел "Служба одного окна" |
|
посредством почтового отправления отделом "Служба одного окна" на почтовый адрес, указанный в заявлении |
Приложение:
1) ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
(перечисляются документы, прилагаемые к заявлению)
"____" ______________ 20____ г. _____________________________ (___________)
Ф.И.О. подпись
Я, ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность: _____________ серия ____ номер _________
выдан _____________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: ____________________________________________________________________
и члены моей семьи:
1. ________________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность: _____________ серия ____ номер _________
выдан _____________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: ____________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность:_______________ серия ____ номер ________
выдан _____________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: ____________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность: _____________ серия ____ номер _________
выдан _____________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: ____________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность: _____________ серия ____ номер _________
выдан _____________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: ____________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность: _____________ серия ____ номер _________
выдан _____________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: ____________________________________________________________________
в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" в целях
предоставления земельного участка в собственность бесплатно настоящим даю
(даем) департаменту имущественных отношений Администрации города Омска,
находящемуся по адресу: город Омск, улица Краснофлотская, дом 8, Казенному
учреждению города Омска "Управление по обеспечению деятельности
Администрации города Омска", находящемуся по адресу: город Омск, улица
Гагарина, дом 34, согласие на обработку моих (наших) персональных данных,
т.е. их сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу
(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,
удаление, уничтожение персональных данных, которое распространяется на
следующую информацию: фамилию, имя, отчество; число, месяц, год рождения;
адрес места жительства; наименование, серию, номер, дату выдачи документов,
удостоверяющих личность, наименование органов, выдавших документы,
удостоверяющие личность; адрес электронной почты; контактные телефоны
следующими способами обработки персональных данных: с использованием
средств автоматизации; без использования средств автоматизации; в
электронном виде; с использованием бумажных носителей.
Я (Мы) согласен(ы) на обработку моих (наших) персональных данных.
Мое (Наше) согласие действует до даты подачи мною (нами) заявления об
отзыве настоящего согласия в письменном виде.
Подписи:
1. _____________________________________________________ (________________)
(Ф.И.О. (подпись)
2. _____________________________________________________ (________________)
(Ф.И.О.) (подпись)
3. _____________________________________________________ (________________)
(Ф.И.О.) (подпись)
4. _____________________________________________________ (________________)
(Ф.И.О.) (подпись)
5. _____________________________________________________ (________________)
(Ф.И.О.) (подпись)
"____" ______________ 20____ г.
--------------------------------
заполняется в случае если заявитель является членом многодетной
семьи________________