Приложение к Постановлению от 02.08.2017 г № 762-П Административный регламент

                           ЗАЯВЛЕНИЕ (СОГЛАСИЕ)
                 на обработку персональных данных граждан
    Я, ____________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество гражданина-заявителя)
документ, удостоверяющий личность: _______________ серия ____ номер _______
выдан _____________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
адрес: ____________________________________________________________________
и члены моей семьи:
1. ________________________________________________________________________
        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность: _______________ серия ____ номер _______
выдан _____________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
адрес: ____________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность: _______________ серия ____ номер _______
выдан _____________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
адрес: ____________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность: _______________ серия ____ номер _______
выдан _____________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
адрес: ____________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность: _______________ серия ____ номер _______
выдан _____________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
адрес: ____________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность: _______________ серия ____ номер _______
выдан _____________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
адрес: ____________________________________________________________________
в  соответствии  с Федеральным  законом  "О персональных  данных"  в целях
предоставления в собственность  бесплатно земельного участка, настоящим даю
(даем) департаменту  имущественных  отношений  Администрации  города Омска,
находящемуся по адресу: город Омск,  улица Краснофлотская, дом 8, Казенному
учреждению   города   Омска   "Управление   по   обеспечению   деятельности
Администрации  города Омска",  находящемуся  по адресу:  город Омск,  улица
Гагарина, дом 34,  согласие на обработку моих (наших)  персональных данных,
т.е.  их сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение
(обновление,     изменение),    извлечение,     использование,     передачу
(распространение,  предоставление,  доступ),  обезличивание,  блокирование,
удаление,  уничтожение  персональных  данных,  которое  распространяется на
следующую  информацию: фамилию, имя, отчество; дату, год и место  рождения;
адрес места жительства; наименование, серию, номер, дату выдачи документов,
удостоверяющих   личность,   наименование  органов,   выдавших   документы,
удостоверяющие   личность;   наименование,   серию,   номер,   дату  выдачи
документов, подтверждающих родственные  отношения меня и членов моей семьи,
наименование   органов,  выдавших  документы,  подтверждающие   родственные
отношения; сведения о наличии (отсутствии)  жилых помещений у меня и членов
моей семьи,  сведения о документах, удостоверяющих эти права;  информацию о
тяжелой форме  хронического заболевания  меня или членов  моей семьи; адрес
электронной  почты;  контактные  телефоны  следующими  способами  обработки
персональных   данных:   с  использованием   средств   автоматизации;   без
использования  средств автоматизации; в электронном виде;  с использованием
бумажных носителей.
    Я (Мы) согласен(ы) на обработку моих (наших) персональных данных.
    Мое  (Наше)  согласие действует до даты подачи мною (нами) заявления об
отзыве настоящего согласия в письменном виде.
Подписи членов семьи:
1. ________________________________________________________(_______________)
                         (Ф.И.О.)                              (подпись)
2. ________________________________________________________(_______________)
                         (Ф.И.О.)                              (подпись)
3. ________________________________________________________(_______________)
                         (Ф.И.О.)                              (подпись)
4. ________________________________________________________(_______________)
                         (Ф.И.О.)                              (подпись)
5. ________________________________________________________(_______________)
                         (Ф.И.О.)                              (подпись)
"_____" _______________ 20____ г.
________________