Приложение к Постановлению от 02.08.2017 г № 758-П Порядок
В Казенное учреждение города Омска
"Центр социальной поддержки населения"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении подержанных вещей
и других материальных ценностей
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства: __________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства,
фактического проживания)
| Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи документа, удостоверяющего личность |
|
| Серия, номер документа, удостоверяющего личность |
|
Дата рождения |
|
| Кем выдан документ, удостоверяющий личность |
|
Место рождения |
|
отношусь к категории граждан ______________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается категория граждан)
прошу оказать помощь в виде (в зависимости от категории граждан
подчеркнуть):
1) предоставления подержанных вещей и других материальных ценностей;
2) продуктов питания и строительных материалов.
"___" ______________ 20___ г.
Подпись заявителя ______________
К заявлению прилагаются:
| N п/п |
Наименование документа |
Отметка о предоставлении |
| 1 |
Копия документа, удостоверяющего личность гражданина |
|
| 2 |
Копия удостоверения многодетной семьи |
|
| 3 |
Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы |
|
| 4 |
Копия пенсионного удостоверения или справки (сведений) о назначенной пенсии, выдаваемой (выдаваемых) территориальными органами Пенсионного фонда Российской Федерации |
|
| 5 |
Документы о доходах каждого члена семьи за три последних месяца, предшествующих месяцу обращения за предоставлением подержанных вещей и других материальных ценностей |
|
| 6 |
Документ, содержащий сведения о лицах, зарегистрированных совместно с гражданином по месту его жительства |
|
| 7 |
Копия документа, подтверждающая возникновение чрезвычайной ситуации |
|
Даю согласие Казенному учреждению города Омска "Центр социальной
поддержки населения" на обработку содержащихся в настоящем заявлении
персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том
числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
_______________ ___________________________________ _______________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Регистрационный номер заявления: ____________________
Дата приема заявления: "___" _______________ 20___ г.
Подпись специалиста _________________________________________________