Приложение к Постановлению от 16.08.2017 г № 843-П
В департамент строительства
Администрации города Омска
от застройщика
______________________________________________
(наименование застройщика
______________________________________________
(для гражданина - фамилия, имя, отчество, номер
______________________________________________
основного документа, удостоверяющего личность,
______________________________________________
сведения о дате выдачи указанного документа и
______________________________________________
выдавшем его органе, для юридических лиц -
______________________________________________
полное наименование организации, ИНН;
______________________________________________
для уполномоченного представителя - фамилия,
______________________________________________
имя, отчество, номер основного документа,
______________________________________________
удостоверяющего личность, сведения о дате
______________________________________________
выдачи указанного документа и выдавшем его
______________________________________________
органе, реквизиты доверенности или иного
документа, подтверждающего полномочия этого
представителя), адрес регистрации, телефон,
адрес электронной почты)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на ввод
объекта в эксплуатацию
Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию ________________________
___________________________________________________________________________
(наименование объекта капитального строительства
___________________________________________________________________________
в соответствии с проектной документацией)
__________________________________________________________________________,
расположенного по адресу: _________________________________________________
(полный адрес объекта капитального строительства
___________________________________________________________________________
с указанием субъекта Российской Федерации, административного района и т.д.
или строительный адрес)
___________________________________________________________________________
построенного (реконструированного) в соответствии с разрешением на
(ненужное зачеркнуть)
строительство от "____" _________________ 20____ г., N ___________________,
выданным __________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего разрешение на строительство)
___________________________________________________________________________
на ________ л. в 1 экз. (документ предоставляется по инициативе заявителя).
Градостроительный(е) план(ы) земельного(ых) участка(ов) или в случае
строительства, реконструкции линейного объекта проект(ы) планировки
территории и проект(ы) межевания территории (реквизиты проекта(ов)
планировки территории и проекта(ов) межевания территории)
N _________________, 20____ г.,
N _________________, 20____ г.,
N _________________, 20____ г.,
N _________________, 20____ г.,
N _________________, 20____ г.,
N _________________, 20____ г.,
N _________________, 20____ г.,
N _________________, 20____ г.,
утвержден(ы) ______________________________________________________________
(наименования и реквизиты правового(ых) акта(ов))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на _____ л. в 1 экз. (документ(ы) предоставляется по инициативе заявителя).
Правоустанавливающие документы на земельный(е) участок(ки)
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на _________ л. в 1 экз. (документы предоставляются по инициативе заявителя
в случае, если правоустанавливающие документы имеются в распоряжении
государственных органов, органов местного самоуправления и организаций,
подведомственных государственным органам или органам местного
самоуправления).
Кадастровый(е) номер(а) земельного(ых) участка(ов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Площадь(и) земельного(ых) участка(ов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Месторасположение земельного(ых) участка(ов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение органа государственного строительного надзора (в случае
если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора) о
соответствии построенного, реконструированного объекта капитального
строительства требованиям технических регламентов и проектной документации,
в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям
оснащенности объектов капитального строительства приборами учета
используемых энергетических ресурсов от "____" __________________ 20____ г.
N _________, выданное _____________________________________________________
(наименование органа государственного строительного
___________________________________________________________________________
надзора, выдавшего заключение)
на ________ л. (документ предоставляется по инициативе заявителя).
Заключение федерального государственного экологического надзора в
отношении объектов, строительство, реконструкция которых осуществляются на
землях особо охраняемых природных территорий города Омска от "_______"
20____ г. N _________, выданное ___________________________________________
(наименование органа федерального
___________________________________________________________________________
государственного экологического надзора, выдавшего заключение)
на ________ л. (документ предоставляется по инициативе заявителя).
Информация (уведомление) о выполнении застройщиком требований части 18
статьи 51 ГрК РФ от "____" _________________ 20____ г. N _______________ на
__________ л. (оригинал документа предоставляется по инициативе заявителя).
Приложение (документы, которые заявитель обязан предоставить для выдачи
разрешения на ввод объекта в эксплуатацию согласно ст. 55 ГрК РФ):
1) акт приемки объекта капитального строительства (в случае
осуществления строительства, реконструкции на основании договора
строительного подряда) от "____" _____________ 20___ г., N _____ на ____ л.
(оригинал);
2) документ, подтверждающий соответствие построенного,
реконструированного объекта капитального строительства требованиям
технических регламентов и подписанный лицом, осуществляющим строительство
от "____" _____________ 20___ г., N _____ на ____ л. (оригинал);
3) документ, подтверждающий соответствие параметров построенного,
реконструированного объекта капитального строительства проектной
документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и
требованиям оснащенности объектов капитального строительства приборами
учета используемых энергетических ресурсов, и подписанный лицом,
осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим строительство, и
застройщиком или заказчиком в случае осуществления строительства,
реконструкции на основании договора строительного подряда), а также лицом,
осуществляющим строительный контроль, в случае осуществления строительного
контроля на основании договора, от "____" _____________ 20___ г., N ____
на ____ л. (оригинал);
4) документы, подтверждающие соответствие построенного,
реконструированного объекта капитального строительства техническим условиям
и подписанные представителями организаций, осуществляющих эксплуатацию
сетей инженерно-технического обеспечения (при их наличии):
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на ____ л. (копии);
5) схема, отображающая расположение построенного, реконструированного
объекта капитального строительства, расположение сетей
инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и
планировочную организацию земельного участка и подписанная лицом,
осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим строительство и
застройщиком или заказчиком в случае осуществления строительства,
реконструкции на основании договора строительного подряда), за исключением
случаев строительства, реконструкции линейного объекта, на ____ л.
(оригинал);
6) документ, подтверждающий заключение договора обязательного
страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за
причинение вреда в результате аварии на опасном объекте в соответствии с
законодательством Российской Федерации об обязательном страховании
гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда
в результате аварии на опасном объекте (страховой полис),
от _______________________ N ____________ на _______ в 1 экз. (копия);
7) технический план объекта капитального строительства, подготовленный
в соответствии с Федеральным законом "О государственной регистрации
недвижимости" (копия, электронный вид).
Заполняется, если заявителем является физическое лицо:
Я согласен на ввод, хранение, обработку (в том числе
автоматизированную) и передачу персональных данных, указанных в настоящем
заявлении и прилагаемых документах, в соответствии с Федеральным законом "О
персональных данных".
Согласие на обработку персональных данных действует (отметить нужное):
- бессрочно;
- до ______________________________.
(указать дату)
В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь направить письменное
заявление в департамент строительства Администрации города Омска с
указанием даты прекращения действия согласия.
Заполняется в случае, если муниципальная услуга предоставляется в
электронной форме:
Я согласен получать уведомления на электронную почту
___________________________________ и/или на номер мобильного телефона
(указать электронную почту)
___________________________________.
(указать номер мобильного телефона)
Застройщик __________________________________________________ _____________
(фамилия, имя, отчество (для граждан); наименование, (подпись)
фамилия, имя, отчество, должность руководителя
(для юридических лиц), реквизиты доверенности
для представителя) М.П. (при наличии)
"____" _______________ 20____ г."