Приложение к Постановлению от 23.08.2016 г № 1043-П Заявка

Заявка

1	Наименование (полное и сокращенное) юридического лица/индивидуального предпринимателя - претендента на участие в конкурсе
2	Ф.И.О., должность руководителя или иного лица (с указанием реквизитов документа, подтверждающего полномочия)
3	Реквизиты свидетельства о внесении записи о создании юридического лица/регистрации в качестве индивидуального предпринимателя в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (серия и номер, дата выдачи свидетельства, ОГРН/ОГРНИП)
4	Юридический адрес
5	Фактический адрес
6	Виды деятельности (согласно выписке из ЕГРЮЛ/ЕГРИП, с указанием кодов ОКВЭД)
7	Краткое описание вида деятельности, относящегося к реализации представляемого на конкурс проекта
8	Место реализации представленного на конкурс проекта
9	Контактные данные (номера телефонов (в том числе телефон главного бухгалтера), номер факса, адрес электронной почты)
10	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)
11	Банковские реквизиты (ИНН/КПП, наименование банка, корреспондентский счет банка, БИК, N расчетного счета)

Подтверждаю, что участник конкурса не имеет задолженности по расчетам с бюджетами всех уровней, не находится в процессе ликвидации, не признан несостоятельным (банкротом), вся информация, представленная в настоящей заявке и приложениях к ней, достоверна, гарантирую обеспечить создание новых рабочих мест в количестве ____ либо сохранение общего количества рабочих мест на период не менее 6 месяцев со дня предоставления грантовой поддержки.
Мне разъяснено, что предоставление недостоверных сведений и (или) документов влечет за собой отказ в предоставлении грантовой поддержки на любом этапе конкурса или на стадии реализации проекта.

_____________________________________
           (должность)
_____________________________________             _________________________
            (Ф.И.О.)                                      (подпись)
"___" _______________ 20___ года"
М.П.

________________