Приложение к Приказу от 26.08.2016 г № П-16-59 Административный регламент

                           Министерство сельского хозяйства и
                           продовольствия Омской области
                           от _____________________________________________
                                (для юридического лица - наименование,
                           ________________________________________________
                           организационно-правовая форма, место нахождения,
                           ________________________________________________
                            телефон; для физического лица - фамилия, имя,
                           ________________________________________________
                                отчество, место жительства, телефон)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                      о выдаче племенных свидетельств
                     на племенную продукцию (материал)
    Прошу  выдать  племенное(ые) свидетельство(а)  на  племенную  продукцию
(материал) _______________________________________________________________,
              (наименование племенной продукции (материала) и порода)
находящейся по адресу: ____________________________________________________
___________________________________________________ в количестве _____ шт.,
в связи ___________________________________________________________________
        (причина выдачи, отчуждения или иного перехода права собственности)
в ________________________________________________________________________,
                  (наименование организации-покупателя)
___________________________________________________________________________
                      (адрес организации-покупателя)
___________________________________________________________________________
    Сообщаем о себе следующие сведения:
    1. Полное наименование ________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    2. Почтовый адрес _____________________________________________________
                       (индекс, край, район, населенный пункт, улица, дом)
    _______________________________________________________________________
    3. Телефон, факс ______________________________________________________
    4. Адрес электронной почты ____________________________________________
    Достоверность и полноту  сведений,  содержащихся в настоящем  заявлении
и прилагаемых к нему документах, подтверждаем.
    Об   ответственности  за   предоставление    неполных    или   заведомо
недостоверных сведений и документов предупреждены.
    К заявлению приложены следующие документы:
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    "___" ____________ 20___ г.                         ___________________
                                                            (подпись)
________________