Приложение к Постановлению от 29.08.2016 г № 1067-П
В департамент строительства
Администрации города Омска
от застройщика
_____________________________________________
(наименование застройщика)
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество - для граждан, полное
_____________________________________________
наименование организации, фамилия, имя,
_____________________________________________
отчество руководителя - для юридических лиц),
_____________________________________________
почтовый индекс, адрес, телефон, факс,
электронный адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на ввод объекта
в эксплуатацию
Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию ________________________
___________________________________________________________________________
(наименование объекта капитального строительства
__________________________________________________________________________,
в соответствии с проектной документацией)
расположенного по адресу: _________________________________________________
(полный адрес объекта капитального строительства
__________________________________________________________________________,
с указанием субъекта Российской Федерации, административного района и т.д.
или строительный адрес)
построенного (реконструированного) в соответствии с разрешением на
(ненужное зачеркнуть)
строительство от "___" ________________ 20___ N ___________________________
выданным __________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего разрешение на строительство)
на _____ л. (копия документа предоставляется по инициативе заявителя).
Градостроительный план земельного участка или в случае строительства,
реконструкции линейного объекта проект планировки территории и проект
межевания территории (реквизиты проекта планировки территории и проекта
межевания территории) N __________________ от "___" _______________ 20___,
утвержденный распоряжением департамента архитектуры и градостроительства
Администрации города Омска от "___" ____________ 20___ N _____________, на
____ л. (копии документов предоставляются по инициативе заявителя).
Правоустанавливающие документы на земельный участок
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документов (распоряжение уполномоченного органа о
предоставлении
___________________________________________________________________________
земельного участка, договор аренды, свидетельство о государственной
регистрации права собственности))
___________________________________________________________________________
на ________ л. (копии документов предоставляются по инициативе заявителя в
случае, если правоустанавливающие документы имеются в распоряжении
государственных органов, органов местного самоуправления и организаций,
подведомственных государственным органам или органам местного
самоуправления).
Кадастровый номер земельного участка: ________________________________.
Площадь земельного участка: __________________________________________.
Месторасположение земельного участка: _________________________________
__________________________________________________________________________.
Заключение органа государственного строительного надзора (в случае,
если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора) о
соответствии построенного, реконструированного объекта капитального
строительства требованиям технических регламентов и проектной документации,
в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям
оснащенности объектов капитального строительства приборами учета
используемых энергетических ресурсов
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего заключение)
от "___" ___________ 20___ N _____________ на _____ л. (оригинал документа
предоставляется по инициативе заявителя).
Заключение федерального государственного экологического надзора в
случаях, предусмотренных частью 7 статьи 54 ГрК РФ, выданное
__________________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего заключение)
от "____" _____________ 20___ N ___________ на _____ л. (оригинал документа
предоставляется по инициативе заявителя).
Информация (уведомление) о выполнении застройщиком требований части 18
статьи 51 ГрК РФ от "___" _________________ 20____ N _________ на ______ л.
(оригинал документа предоставляется по инициативе заявителя).
Приложение (документы, которые заявитель обязан предоставить для выдачи
разрешения на ввод объекта в эксплуатацию согласно статье 55 ГрК РФ):
1) акт приемки объекта капитального строительства (в случае
осуществления строительства, реконструкции на основании договора)
от "___" ___________ 20_____ N ___________ на _____ л. (оригинал);
2) документ, подтверждающий соответствие построенного,
реконструированного объекта капитального строительства требованиям
технических регламентов и подписанный лицом, осуществляющим строительство,
от "___" __________ 20___ на ___ л. (оригинал);
3) документ, подтверждающий соответствие параметров построенного,
реконструированного объекта капитального строительства проектной
документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и
требованиям оснащенности объектов капитального строительства приборами
учета используемых энергетических ресурсов, и подписанный лицом,
осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим строительство, и
застройщиком или заказчиком в случае осуществления строительства,
реконструкции на основании договора), а также лицом, осуществляющим
строительный контроль, в случае осуществления строительного контроля на
основании договора, от "___" __________ 20___ на ____л. (оригинал);
4) документы, подтверждающие соответствие построенного,
реконструированного объекта капитального строительства техническим условиям
и подписанные представителями организаций, осуществляющих эксплуатацию
сетей инженерно-технического обеспечения (при их наличии)
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на _____ л. (копии);
5) схема, отображающая расположение построенного, реконструированного
объекта капитального строительства, расположение сетей
инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и
планировочную организацию земельного участка и подписанная лицом,
осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим строительство и
застройщиком или заказчиком в случае осуществления строительства,
реконструкции на основании договора), за исключением случаев строительства,
реконструкции линейного объекта (рекомендуется оформлять в форме
исполнительной геодезической съемки М 1:500, выполненной на топографической
основе с границами земельного участка), на _____ л. (оригинал);
6) документ, подтверждающий заключение договора обязательного
страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за
причинение вреда в результате аварии на опасном объекте в соответствии с
законодательством Российской Федерации об обязательном страховании
гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда
в результате аварии на опасном объекте (на _____ л. (копия));
7) технический план, подготовленный в соответствии с требованиями
статьи 41 Федерального закона "О государственном кадастре недвижимости", от
"____" _______________ 20___ на _____ л. (копия).
Заполняется, если заявителем является физическое лицо:
Я согласен на ввод, хранение, обработку (в том числе
автоматизированную) и передачу персональных данных, указанных в настоящем
заявлении и прилагаемых документах, в соответствии с Федеральным законом "О
персональных данных".
Согласие на обработку персональных данных действует (отметить нужное):
- бессрочно;
- до ____________________.
(указать дату)
В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь направить письменное
заявление в департамент строительства Администрации города Омска с
указанием даты прекращения действия согласия.
Заполняется в случае, если муниципальная услуга предоставляется в
электронной форме:
Я согласен получать уведомления на электронную почту
___________________________________ и/или на номер мобильного телефона
указать адрес электронной почты
___________________________________.
указать номер мобильного телефона
Застройщик _______________________________________________ ________________
(фамилия, имя, отчество (для граждан); (подпись)
наименование, фамилия, имя, отчество, должность
руководителя (для юридических лиц), реквизиты
доверенности для уполномоченного представителя) М.П.
"___" ____________ 20___ г."________________