Приложение к Постановлению от 21.09.2016 г № 284-П

                                    В _____________________________________
                                      (наименование уполномоченного органа)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                    о предоставлении земельного участка
                         в собственность бесплатно
    1. Фамилия, имя, отчество заявителя: __________________________________
___________________________________________________________________________
    2. При наличии факта смены  фамилии, имени, отчества указать предыдущие
данные: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    3. Место жительства заявителя: ________________________________________
___________________________________________________________________________
    4. Реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность     заявителя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    5. Фамилия,  имя,  отчество  представителя  заявителя (в  случае подачи
настоящего заявления представителем заявителя): ___________________________
___________________________________________________________________________
    6. Наименование  и  реквизиты  документа,  удостоверяющего   полномочия
представителя  заявителя,  подписавшего   настоящее   заявление  (в  случае
подачи настоящего заявления представителем заявителя): ____________________
___________________________________________________________________________
    7. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: ____________________
___________________________________________________________________________
    8. Контактные телефоны: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
    9. Основание предоставления земельного участка: подпункт ______________
пункта  1  статьи  3  Закона  Омской  области  "О  предоставлении отдельным
категориям граждан земельных участков в собственность бесплатно".
    10. Прошу      предоставить    в    собственность     бесплатно     для
индивидуального  жилищного  строительства,  дачного  строительства, ведения
личного  подсобного  хозяйства  (нужное  подчеркнуть)  земельный  участок с
кадастровым номером _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
    11. Сведения  о  членах  семьи, которым  земельный участок, указанный в
пункте   10   настоящего   заявления,   предоставляется   в  общую  долевую
собственность    (для    граждан,    которые    являлись   членами   семей,
зарегистрированных  в качестве многодетных семей в соответствии с областным
законодательством,  на  момент  постановки  на учет в качестве лиц, имеющих
право на предоставление земельного участка в собственность бесплатно):
- фамилия, имя, отчество, дата рождения: __________________________________
___________________________________________________________________________
при  наличии  факта  смены  фамилии,  имени,  отчества  указать  предыдущие
данные: ___________________________________________________________________
место жительства: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- родственные   отношения,   фамилия,   имя,   отчество,   дата   рождения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
при  наличии  факта  смены  фамилии,  имени,  отчества  указать  предыдущие
данные: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
место жительства: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- родственные   отношения,   фамилия,   имя,   отчество,   дата   рождения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
при  наличии  факта  смены  фамилии,  имени,  отчества  указать  предыдущие
данные: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
место жительства: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- родственные   отношения,   фамилия,   имя,   отчество,   дата   рождения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
при  наличии  факта  смены  фамилии,  имени,  отчества  указать  предыдущие
данные: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
место жительства: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- родственные   отношения,   фамилия,   имя,   отчество,   дата   рождения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
при  наличии  факта  смены  фамилии,  имени,  отчества  указать  предыдущие
данные: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
место жительства: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Настоящим    подтверждаю    достоверность    сведений   и   документов,
представленных  мной при постановке на учет в качестве лица, имеющего право
на   предоставление   земельного   участка   в   собственность   бесплатно,
достоверность  сведений  и  документов,  представленных  в случае изменения
обстоятельств, послуживших основанием для постановки на такой учет, а также
отсутствие  обстоятельств,  являющихся  в  соответствии с законодательством
основаниями для отказа в предоставлении земельного участка.
    12.  Результат  рассмотрения  заявления  прошу  предоставить  следующим
способом (нужное отметить):

	в виде бумажного документа при личном обращении в уполномоченный орган
	в виде бумажного документа, направленного уполномоченным органом посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении
	в виде электронного документа посредством системы "Личный кабинет" федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" или государственной информационной системы "Портал государственных и муниципальных услуг Омской области"
	в виде электронного документа, направленного уполномоченным органом посредством электронной почты на адрес электронной почты, указанный в заявлении

    Дополнительно    результат    рассмотрения    заявления    (решение   о
предоставлении   земельного  участка)  в  виде  бумажного  документа  прошу
предоставить следующим способом (нужное отметить):

	при личном обращении в уполномоченный орган
	посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении

    Приложение:
    1) ____________________________________________________________________
    2) ____________________________________________________________________
    3) ____________________________________________________________________
         (перечисляются  документы, прилагаемые гражданином к заявлению в
          случае изменения обстоятельств, послуживших основанием для его
              постановки на учет в качестве лица, имеющего право на
           предоставление земельного участка в собственность бесплатно)
    Настоящим заявлением я,
__________________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
в  соответствии  с  пунктом  4 статьи 9 Федерального закона "О персональных
данных" даю согласие
__________________________________________________________________________,
                      (указать наименование органа)
находящемуся(-ейся) по адресу: ___________________________________________,
на  обработку моих персональных данных, связанных с подачей и рассмотрением
настоящего  заявления,  то  есть  на  совершение  действий, предусмотренных
пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", в том числе
на  осуществление  сбора,  записи,  систематизации,  накопления,  хранения,
уточнения  (обновления,  изменения),  извлечения,  использования,  передачи
(распространения,  предоставления,  доступа),  обезличивания, блокирования,
удаления, уничтожения персональных данных.
    Настоящее  согласие  действует  со  дня  его подписания до дня отзыва в
письменной форме.
"___" _____________ ______г. ______________________________________________
                                 (подпись, фамилия и инициалы субъекта
                                         персональных данных)
________ час ________ мин.   "___" _____________________________ _______ г.
 (время и дата принятия заявления заполняется лицом, принявшим заявление)
___________________________________________________________________________
   (должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись)
Копию заявления получил ___________________________________________________
                            (подпись, фамилия и инициалы заявителя)"

________________