Приложение к Постановлению от 27.10.2016 г № 1303-П
В департамент образования
Администрации города Омска
___________________________________________
(ф.и.о. физического лица, данные документа,
удостоверяющего личность,
___________________________________________
полное наименование юридического лица,
ИНН, ОГРН, КПП, адрес места
___________________________________________
жительства физического лица, места
нахождения юридического лица,
телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче архивной справки, подтверждающей
факт обучения в образовательном учреждении,
подведомственном департаменту
образования Администрации города
Омска (по ликвидированным
образовательным учреждениям)
Прошу выдать архивную справку, подтверждающую факт обучения в
образовательном учреждении, подведомственном Департаменту, (по
ликвидированным образовательным учреждениям) в отношении __________________
____________________________________________________ (указать фамилию, имя,
отчество, дату рождения).
В образовательном учреждении _________________________________ (указать
наименование учреждения) обучался в __________ классе в период с
_______________ по _____________.
Смена фамилии:
- в ______ году с ______________ на _________;
- в ______ году с ______________ на _________.
Приложение: на ___ л. в ___ экз.
Прошу уведомить о предоставлении муниципальной услуги:
┌┐
└┘ по телефону (указать номер телефона) _______________________________
┌┐
└┘ по электронной почте (указать адрес электронной почты) _____________
Ответ:
┌┐
- └┘ направить почтовым отправлением
┌┐
- └┘ выдать на руки:
┌┐
└┘ в департаменте образования Администрации города Омска
┌┐
└┘ в отделе "Служба одного окна" Казенного учреждения Администрации
города Омска "Управление по обеспечению деятельности Администрации города
Омска"
┌┐
└┘ через многофункциональный центр
┌┐
- └┘ выдать в электронной форме.
Заполняется, если заявителем является физическое лицо:
Я, ____________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество), настоящим заявлением выражаю согласие
на обработку содержащихся в нем и в представленных документах моих
персональных данных, т.е. их сбор, запись, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,
передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание,
блокирование, удаление, уничтожение в целях, связанных с предоставлением
департаментом образования Администрации города Омска муниципальной услуги.
Настоящее согласие действует (отметить нужное):
┌┐
└┘ бессрочно
┌┐
└┘ до _____________ (указать дату).
В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь направить письменное
заявление:
┌┐
└┘ в департамент образования Администрации города Омска
┌┐
└┘ в отдел "Служба одного окна" Казенного учреждения города Омска
"Управление по обеспечению деятельности Администрации города Омска".
Мне известно, что в случае отзыва данного согласия на обработку
персональных данных департамент образования Администрации города Омска
вправе продолжить их обработку без моего согласия при наличии оснований,
установленных федеральным законодательством.
Дата заполнения заявления: "____" ______________ 20___ г.
Подпись заявителя: ________________
Подпись лица, принявшего заявление: ________________."________________