Приложение к Постановлению от 03.03.2016 г № 274-П

                                               В Администрацию города Омска
                                       от ________________________________,
                                       проживающего: _____________________,
                                       контактный телефон: ________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу исключить меня из списка граждан, имеющих право на предоставление жилых помещений муниципального специализированного жилищного фонда города Омска по договору найма жилого помещения в общежитии.
Результат предоставления муниципальной услуги прошу представить на бумажном носителе/в форме электронного документа (ненужное зачеркнуть).
Подпись _________________/____________________/
Дата ______________