Приложение к Приказу от 30.03.2016 г № 33 Порядок

                                  Директору бюджетного учреждения
                                  Омской области "Дирекция программ в сфере
                                  оздоровления и отдыха несовершеннолетних"
                                  ____________________________________
                                  Ф.И.О. заявителя
                                 Заявление
       на получение путевки (путевок) в санаторное учреждение Омской
          области для ребенка (детей), нуждающегося (нуждающихся)
                           в санаторном лечении
    Я _____________________________________________________________________
                                  Ф.И.О.
    являюсь ______________________________________________________________,
                       отношение заявителя к ребенку
    проживающий по адресу: _______________________________________________,
                                    полный адрес места жительства
    персональные данные: _________________________________________________,
                            данные документа удостоверяющего личность
    прошу Вас предоставить путевку в санаторное учреждение для
    _______________________________________________________________________
                   Ф.И.О. ребенка, дата и год рождения
    Прошу уведомить меня о принятом решении по тел. ______________________.

К заявлению прилагаю:
1) копию свидетельства о рождении ребенка (в возрасте до 14 лет) или копию паспорта ребенка (в возрасте старше 14 лет);
2) медицинскую справку (форма 070/у) с рекомендацией санаторного лечения ребенка;
3) копию документа, удостоверяющего личность заявителя;
4) копию удостоверения многодетной семьи (для детей, имеющих первоочередное право на получение путевки в санаторное учреждение);
5) документ, подтверждающий принадлежность к категории детей-сирот (для приоритетного обеспечение путевками детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей);
6) копию документа, подтверждающего полномочия законного представителя ребенка (в случае, если законный представитель ребенка не является его родителем).

    _______________________    ________________
    Дата подачи заявления          Подпись