Приложение к Приказу от 05.04.2016 г № 16 Административный регламент

Образец

                               Руководителю органа опеки и
                               попечительства
                               ____________________________________________
                               (наименование органа опеки и попечительства)
                               ____________________________________________
                                     (Ф.И.О. руководителя органа опеки и
                                                попечительства)
                               от
                               ____________________________________________
                                            (Ф.И.О. (при наличии))
                               паспорт или иной документ,
                               удостоверяющий личность
                               ____________________________________________
                               ____________________________________________
                                      (серия, номер, кем и когда выдан)
                               проживающей(его) по адресу:
                               ____________________________________________
                               ____________________________________________
                                    (адрес места пребывания (жительства))
                 Согласие на обработку персональных данных
    Я, ___________________________________________________________________,
                           (Ф.И.О. при наличии))
настоящим              заявлением              выражаю             согласие
___________________________________________________________________________
               (наименование органа опеки и попечительства)
на  обработку  содержащихся  в  нем  и  в  представленных  документах  моих
персональных    данных    и   несовершеннолетнего(ей)   (заполняется    при
необходимости) _______________________________________________________ г.р.
                                     (Ф.И.О.)
т.е.  их  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение
(обновление,     изменение),     извлечение,     использование,    передачу
(распространение,  предоставление,  доступ),  обезличивание,  блокирование,
удаление,  уничтожение  в  целях,  связанных  с обеспечением предоставления
государственной услуги.
    Настоящее согласие действует бессрочно.
    Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному
заявлению в произвольной форме.
    Мне  известно,  что  в  случае  отзыва  данного  согласия  на обработку
персональных данных _______________________________________________________
                         (наименование органа опеки и попечительства)
вправе  продолжить  их  обработку без моего согласия при наличии оснований,
установленных  частью  2  статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных".
_________________/ _______________________________________________________/
    (подпись)                (Ф.И.О. субъекта персональных данных)
                                                          _________________
                                                              (дата)
_______________