Приложение к Приказу от 08.04.2016 г № 16 Порядок

_________________________________
(отметка об ознакомлении Министра
здравоохранения Омской области)
                                   Министру здравоохранения
                                   Омской области
                                   ________________________________________
                                           (фамилия, имя, отчество)
                                   от _____________________________________
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество государственного
                                   гражданского служащего Омской области,
                                   замещающего должность государственной
                                   гражданской службы Омской области
                                   в Министерстве здравоохранения
                                   Омской области)
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                   (наименование должности государственной
                                   гражданской службы Омской области)
                               УВЕДОМЛЕНИЕ
                о возникновении личной заинтересованности
                 при исполнении должностных обязанностей,
                   которая приводит или может привести
                         к конфликту интересов
    Сообщаю о возникновении у меня личной заинтересованности при исполнении
должностных обязанностей, которая приводит или может привести  к  конфликту
интересов (нужное подчеркнуть).
    Обстоятельства,    являющиеся    основанием     возникновения    личной
заинтересованности: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Должностные   обязанности,  на  исполнение  которых  влияет  или  может
повлиять личная заинтересованность: _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Предлагаемые   меры  по  предотвращению  или  урегулированию  конфликта
интересов: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Иные сведения по  усмотрению  государственного  гражданского  служащего
Омской области, замещающего должность государственной службы Омской области
в Министерстве здравоохранения Омской области: ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Намерен  (не  намерен)  лично  присутствовать   на  заседании  комиссии
Министерства здравоохранения Омской  области  по  соблюдению  требований  к
служебному поведению государственных гражданских служащих Омской области  и
урегулированию конфликта интересов в  Министерства  здравоохранения  Омской
области (нужное подчеркнуть).
"__" __________ года   ____________________________  ______________________
                       (подпись лица, направляющего  (расшифровка  подписи)
                             уведомление)
_______________