N п/п | Номер удостоверения | Дата оформления удостоверения | Срок действия удостоверения | Кому выдано (фамилия, имя, отчество) | Дата получения и подпись общественного советника Мэра города Омска | Отметка о сдаче (утрате) удостоверения | Отметка об уничтожении удостоверения |