Приложение к Приказу от 26.11.2014 г № 175-П
Руководителю
___________________________________________________
(наименование казенного учреждения Омской области -
___________________________________________________
многофункционального центра предоставления
___________________________________________________
государственных и муниципальных услуг, центра социальных
___________________________________________________
выплат и материально-технического обеспечения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки
в виде частичной компенсации расходов по оплате
коммунальных услуг в 2014 году
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается адрес места жительства, места пребывания)| Наименование основного документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
| Номер документа | Дата рождения | ||
| Кем выдан | Место рождения |
прошу предоставить в соответствии с Указом Губернатора Омской области
от 7 ноября 2014 года N 140 "О дополнительной мере социальной поддержки в
виде частичной компенсации расходов по оплате коммунальных услуг в 2014
году" дополнительную меру социальной поддержки в виде частичной компенсации
понесенных мною расходов по оплате коммунальных услуг (далее -
компенсация), предоставленных в жилом помещении, расположенном:
1) по адресу: _________________________________________________________
за _______________________________________________________________________;
(указывается период с июля по сентябрь 2014 года)
2) по адресу: _________________________________________________________
за _______________________________________________________________________;
(указывается период с июля по сентябрь 2014 года)
3) по адресу: _________________________________________________________
за _______________________________________________________________________.
(указывается период с июля по сентябрь 2014 года)
Сообщаю, что в течение указанного периода установленные
законодательством меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и
коммунальных услуг мне или иным гражданам, проживающим по
вышеуказанному(ым) адресу(ам), (нужное отметить):
1) не предоставлялись;
2) предоставлялись:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются граждане, которым предоставлялись меры
социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг)
Предоставление компенсации осуществить (нужное отметить):
1) путем перечисления денежных средств через организацию почтовой
связи;
2) через кредитную организацию: N счета _______________________________
в филиале N _______________________________________________________________
отделения банка ___________________________________________________________
(наименование банковской организации)
Настоящим заявлением подтверждаю, что вся представленная мною
информация является полной и достоверной.
Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального
развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, Яковлева, 6,
___________________________________________________________________________
(наименование казенного учреждения Омской области -
___________________________________________________________________________
многофункционального центра предоставления государственных
___________________________________________________________________________
и муниципальных услуг, центра социальных выплат
и материально-технического обеспечения)
расположенному по адресу: _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу организациям,
оказывающим жилищно-коммунальные услуги), обезличивание, блокирование,
уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
"__" _______________ 20__ г. ______________________
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаются:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: _______________
Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г. ______________________
(подпись работника)
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка
От ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты заявление и следующие документы:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: _______________
Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г. ______________________
(подпись работника)
Тел.: _________________________._______________