Приложение к Решению от 24.09.2014 г № 271

___________________________________________________________________________
     наименование структурного подразделения Администрации города Омска,
  уполномоченного на осуществление муниципального контроля за соблюдением
   требований, установленных муниципальными правовыми актами города Омска
                         в сфере благоустройства

                               АКТ ПРОВЕРКИ
            органом муниципального контроля физического лица
"____" __________ 20___ г.                                          N _____
По адресу: ________________________________________________________________
                        место проведения проверки
    На основании: _________________________________________________________
                     реквизиты (номер, дата) правового акта руководителя
                                  структурного подразделения
___________________________________________________________________________
        Администрации города Омска, уполномоченного на осуществление
      муниципального контроля за соблюдением требований, установленных
    муниципальными правовыми актами города Омска в сфере благоустройства
была проведена _______________________________________ проверка в отношении
                       документарная (выездная)
___________________________________________________________________________
                фамилия, имя, отчество физического лица
Акт составлен: ____________________________________________________________
                  наименование структурного подразделения Администрации
                               города Омска, уполномоченного
___________________________________________________________________________
     на осуществление муниципального контроля за соблюдением требований,
          установленных муниципальными правовыми актами города Омска
                          в сфере благоустройства
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):
___________________________________________________________________________
                заполняется при проведении выездной проверки
___________________________________________________________________________
                   фамилии, инициалы, подпись, дата, время
Лицо, проводившее проверку: _______________________________________________
                       фамилия, имя, отчество, должность должностного лица,
___________________________________________________________________________
                            проводившего проверку
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
                                               фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
 физического лица, присутствовавшего при проведении мероприятий по проверке
Описание проверяемого объекта благоустройства: ____________________________
___________________________________________________________________________
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения  обязательных требований,  установленных  муниципальными
правовыми актами города Омска в сфере благоустройства:
___________________________________________________________________________
         с указанием положений правовых актов, характера нарушений
выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля:
___________________________________________________________________________
                 указываются реквизиты выданных предписаний
нарушения не выявлены.
Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись должностного лица, проводившего проверку:
________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а),
копию акта с приложениями получил(а):
________________________________________          _________________________
фамилия, имя, отчество физического лица                 дата, подпись
    (уполномоченного представителя)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
                                                 подпись должностного лица,
                                                   проводившего проверку