Приложение к Приказу от 30.06.2014 г № 95-П

                                      Руководителю
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                      (наименование территориального органа
                                        Министерства труда и социального
                                            развития Омской области)
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество)
                                      адрес: ______________________________
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                      телефон: ____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                  о заключении договора пожизненной ренты
    Я, ____________________________________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                   (указывается адрес места жительства)
прошу  заключить  со  мной  договор  пожизненной  ренты,  предусматривающий
передачу в собственность Омской области под выплату пожизненной ренты жилое
помещение _________________________________________________________________
________________________, принадлежащее на праве __________________________
 (вид жилого помещения)
__________________________________________________________________________,
               (указываются вид и доля права собственности)
находящееся по адресу: ___________________________________________________,
                                (наименование населенного пункта)
улица ________________________, дом N ______, корпус N ___, строение N ___,
квартира N ________, расположенное на ______ этаже, ________-этажного дома,
______ года постройки, состоящее из _______ комнат, общей полезной площадью
__________ кв.м, жилой площадью _________ кв.м, с кухней площадью _________
кв.м.
    Пожизненную ренту прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
    1) организацию почтовой связи;
    2) кредитную организацию.
    Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пожизненной ренты:
N счета _________________________________________________________ в филиале
N __________________ отделения банка _____________________________________,
                                      (наименование кредитной организации)
БИК ____________________, ИНН _______________________, КПП ________________
    Настоящим заявлением выражаю согласие  Министерству труда и социального
развития Омской  области, расположенному по адресу:  г. Омск, ул. Яковлева,
6, ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (наименование территориального органа Министерства труда и социального
                         развития Омской области)
__________________________________________________________________________,
расположенному по адресу: ________________________________________________,
на  обработку  содержащихся  в  нем персональных  данных,  т.е.  их   сбор,
систематизацию,  накопление, хранение,  уточнение (обновление,  изменение),
использование, распространение,  обезличивание, блокирование, уничтожение в
целях заключения договора пожизненной ренты и выплаты пожизненной ренты.
    Согласие  на  обработку  персональных данных,  содержащихся в настоящем
заявлении,  действует  до   даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего
согласия.
"___" __________ 20__ г. ___________________ ______________________________
                         (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)
    К заявлению прилагаются следующие документы:
    1) ___________________________________________________________________;
    2) ___________________________________________________________________;
    3) ___________________________________________________________________.
"___" __________ 20__ г. ___________________ ______________________________
                         (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)
Регистрационный номер заявления: _____________________
Дата приема заявления: "___" ____________ 20__ г. _________________________
                                                          (подпись)
---------------------------------------------------------------------------
                              (линия отреза)
                                 Расписка
    От ____________________________________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество)
приняты заявление и следующие документы:
    1) ___________________________________________________________________;
    2) ___________________________________________________________________;
    3) ___________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: _____________________
Дата приема заявления "___" ____________ 20__ г. __________________________
                                                          (подпись)
_______________