Приложение к Приказу от 18.04.2014 г № 64-П
Руководителю
____________________________________
(наименование бюджетного учреждения
____________________________________
Омской области - комплексного центра
____________________________________
социального обслуживания населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении адресной социальной помощи
неработающему пенсионеру, являющемуся получателем
трудовой пенсии по старости или по инвалидности, в виде
материальной помощи на частичное возмещение расходов
по газификации жилого помещения
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий по адресу: ___________________________________________________,
(указывается адрес места жительства)
| Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
| номер документа |
|
Дата рождения |
|
| Кем выдан |
|
Место рождения |
|
прошу в соответствии с постановлением Правительства Омской области от
26 марта 2014 года N 53-п "О мерах по реализации постановления
Правительства Российской Федерации от 10 июня 2011 года N 456 в 2014 году"
оказать мне, неработающему пенсионеру, являющемуся получателем трудовых
пенсий по старости (по инвалидности), проживающему на территории Омской
области, адресную социальную помощь в виде материальной помощи на частичное
возмещение расходов по газификации жилого помещения, принадлежащего мне на
праве собственности и являющегося местом моего жительства.
Состав семьи:
| Ф.И.О. членов семьи, проживающих совместно |
Родственные отношения |
Дата рождения |
Категория членов семьи (пенсионер, инвалид, иное) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Реквизиты счета для перечисления адресной социальной помощи
__________________________________________________________________________.
(реквизиты банковского счета)
"__" ____________ 20__ г. ___________________ _____________________________
(подпись заявителя) (фамилия, инициалы заявителя)
Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального
развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева,
6, ________________________________________________________________________
(наименование бюджетного учреждения Омской области - комплексного центра
__________________________________________________________________________,
социального обслуживания населения)
расположенному по адресу: ________________________________________________,
на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование,
уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
"__" ____________ 20__ г. ___________________ _____________________________
(подпись заявителя) (фамилия, инициалы заявителя)
К заявлению прилагаются:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: __________________
Дата приема заявления: "__" ____________ 20__ г. ______________________
(подпись специалиста)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА
От ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты заявление и следующие документы:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Срок предоставления дополнительных документов "___" ______________ 20___ г.
Дополнительные документы: _________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: _____.
Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г. ______________________
(подпись специалиста)_______________