Приложение к Приказу от 27.12.2013 г № 94
В Министерство образования Омской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной
деятельности (для юридического лица)
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной
деятельности
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
(в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)
Организационно-правовая форма соискателя лицензии
___________________________________________________________________________
Место нахождения соискателя лицензии __________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается место нахождения лицензиата)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр юридических лиц
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав
указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в
Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места
нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))
Идентификационный номер налогоплательщика ________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе
___________________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом
органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя
лицензии)
по следующим образовательным программам:
| Общее образование |
| N п/п |
Уровень образования |
| 1 |
|
| 2 |
|
| 3 |
|
| Профессиональное образование |
| N п/п |
Код профессий, специальностей и направлений подготовки |
Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки |
Уровень образования |
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации |
| 1 |
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
Профессиональное обучение
___________________________________________________________________________
| Дополнительное образование |
| N п/п |
Подвиды |
| 1 |
|
| 2 |
|
| 3 |
|
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала соискателя лицензии <1>
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) филиала соискателя лицензии ____________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе по месту нахождения филиала
___________________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом
органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на
налоговый учет)
по следующим образовательным программам:
| Общее образование |
| N п/п |
Уровень образования |
| 1 |
|
| 2 |
|
| 3 |
|
| Профессиональное образование |
| N
п/п |
Код профессий, специальностей и направлений подготовки |
Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки |
Уровень образования |
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации |
| 1 |
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
Профессиональное обучение
___________________________________________________________________________
| Дополнительное образование |
| N п/п |
Подвиды |
| 1 |
|
| 2 |
|
| 3 |
|
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление
образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на
праве собственности или ином законном основании зданий, строений,
сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты,
объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и
спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
Реквизиты выданного соискателю лицензии в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам
зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества,
необходимых для осуществления образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
Реквизиты выданного соискателю лицензии заключения о соответствии
объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при
осуществлении образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным
требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей
автомототранспортных средств)
___________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________
Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии _______________
Адрес электронной почты соискателя лицензии ______________________
Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии _______________
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной
форме: да/нет _____________________________________________________________
____________________________
Дата заполнения "________" _______________ 20________ г.
________________________ ____________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) (при наличии) руководителя
организации)
М.П.
--------------------------------