Приложение к Решению от 18.12.2013 г № 203
___________________________________________________________________________
наименование структурного подразделения Администрации города Омска,
уполномоченного на осуществление муниципального контроля за сохранностью
автомобильных дорог местного значения в границах города Омска
АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля физического лица
"____" _______________ 20___ года N _____
По адресу: ________________________________________________________________
место проведения проверки
На основании: _____________________________________________________________
реквизиты (номер, дата) правового акта руководителя
___________________________________________________________________________
структурного подразделения Администрации города Омска, уполномоченного
на осуществление муниципального контроля за сохранностью автомобильных
дорог местного значения в границах города Омска
была проведена _______________________________________ проверка в отношении
документарная (выездная)
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество физического лица
___________________________________________________________________________
Акт составлен: ____________________________________________________________
наименование структурного подразделения Администрации города
___________________________________________________________________________
Омска, уполномоченного на осуществление муниципального контроля
за сохранностью автомобильных дорог местного значения
в границах города Омска
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):
___________________________________________________________________________
заполняется при проведении выездной проверки
___________________________________________________________________________
фамилия, инициалы, подпись, дата, время
Лицо, проводившее проверку: _______________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность должностного
___________________________________________________________________________
лица, проводившего проверку
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
фамилия, имя, отчество физического
___________________________________________________________________________
лица, присутствовавшего при проведении мероприятий по проверке
Описание проверяемой автомобильной дороги местного значения в границах
города Омска: _____________________________________________________________
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения требований законодательства об автомобильных дорогах и
о дорожной деятельности, иных нормативных правовых актов, регулирующих
отношения, возникающие в связи с использованием автомобильных дорог и
осуществлением дорожной деятельности на территории города Омска: __________
___________________________________________________________________________
с указанием положений правовых актов, характера нарушений
выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля:
___________________________________________________________________________
указываются реквизиты выданных предписаний
нарушения не выявлены.
Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись должностного лица, проводившего проверку:
_________________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а),
копию акта с приложениями получил(а):
________________________________________ ______________________________
фамилия, имя, отчество физического лица, дата, подпись
(уполномоченного представителя)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
подпись должностного лица,
проводившего проверку