N
п/п |
Фамилия,
имя, отчество
гражданина,
проживающего
на территории
Омской области,
имеющего право
на
предоставление
услуг
по изготовлению
и ремонту
зубных протезов
за счет средств
областного
бюджета (далее
соответственно гражданин, зубопротезирование) |
Дата
рождения
гражданина |
Адрес
проживания
гражданина
на
территории
Омской
области,
номер
телефона |
Наименование
льготной
категории
гражданина,
указанной в
постановлении
Правительства
Омской
области
от 10 апреля
2008 года
N 48-п
"О социальной
поддержке
отдельных
категорий
граждан по
изготовлению
и ремонту
зубных
протезов" |
Дата
постановки
гражданина
на очередь
для предоставления
услуг
по зубопротезированию
(далее очередь) |
Дата получения
гражданином извещения
о необходимости явки в
медицинскую организацию
или к индивидуальному
предпринимателю,
осуществляющим
медицинскую
деятельность
на территории Омской
области и заключившим
договор о возмещении
расходов, связанных
с изготовлением
и ремонтом зубных
протезов,
с Министерством
здравоохранения Омской
области, для
предоставления услуг
по зубопротезированию
(далее соответственно извещение, организация) |
Дата
возврата
извещения в
организацию
в связи
с его неполучением
гражданином |
Дата
направления
гражданину
повторного
извещения |
Дата явки
гражданина
в организацию для
предоставления
услуг
по зубопротезированию |
Дата
исключения
из очереди
гражданина |
Основания
исключения
из очереди
гражданина |