Приложение к Решению от 20.11.2013 г № 177

___________________________________________________________________________
    наименование структурного подразделения Администрации города Омска,
    уполномоченного на осуществление муниципального земельного контроля

                               АКТ ПРОВЕРКИ
             органом муниципального контроля физического лица
"____" _______________ 20___ года                                   N _____
По адресу: ________________________________________________________________
                               место проведения проверки
На основании: _____________________________________________________________
                 реквизиты (номер, дата) правового акта руководителя
___________________________________________________________________________
  структурного подразделения Администрации города Омска, уполномоченного
            на осуществление муниципального земельного контроля
была проведена _______________________________________ проверка в отношении
           плановая (внеплановая), документарная (выездная)
___________________________________________________________________________
               фамилия, имя, отчество физического лица
___________________________________________________________________________
Акт составлен: ____________________________________________________________
        наименование структурного подразделения Администрации города Омска,
___________________________________________________________________________
    уполномоченного на осуществление муниципального земельного контроля
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):
___________________________________________________________________________
                заполняется при проведении выездной проверки
___________________________________________________________________________
          фамилия, инициалы, подпись физического лица, дата, время
Лицо, проводившее проверку: _______________________________________________
                       фамилия, имя, отчество, должность должностного лица,
___________________________________________________________________________
                          проводившего проверку
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
                                   фамилия, имя, отчество физического лица,
___________________________________________________________________________
          присутствовавшего при проведении мероприятий по проверке
Описание проверяемого земельного участка: _________________________________
                             ограждение, доступ, какие объекты расположены,
                                   какая осуществляется деятельность
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения требований  земельного законодательства  или требований,
установленных муниципальными правовыми актами: ____________________________
___________________________________________________________________________
         с указанием положений правовых актов, характера нарушений
выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля:
___________________________________________________________________________
                 указываются реквизиты выданных предписаний
нарушения не выявлены.
Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись должностного лица, проводившего проверку:
_________________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а),
копию акта с приложениями получил(а):
________________________________________          _________________________
фамилия, имя, отчество физического лица,                дата, подпись
    (уполномоченного представителя)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:  _________________________
                                                 подпись должностного лица,
                                                   проводившего проверку