Приложение к Решению от 20.11.2013 г № 178

                                           ________________________________
                                                  наименование структурного
                                                подразделения Администрации
                                              города Омска, уполномоченного
                                                      на проведение осмотра
                                                         зданий, сооружений

                                АКТ N _____
                        осмотра здания, сооружения
                                            "____" _______________ 20___ г.
                                                 дата составления акта
Дата проведения осмотра: "____" _______________ 20___ г.
Время проведения осмотра: с _____ ч. _____ мин. до _____ ч. _____ мин.
___________________________________________________________________________
      фамилии, имена, отчества, должности должностных лиц структурного
___________________________________________________________________________
  подразделения Администрации города Омска, уполномоченного на проведение
                        осмотра зданий, сооружений,
___________________________________________________________________________
        фамилии, имена, отчества депутатов Омского городского Совета
___________________________________________________________________________
с  участием  специалистов,   привлеченных  к  осмотру  здания,   сооружения
(в случае их привлечения к осмотру):
___________________________________________________________________________
      фамилии, имена, отчества, место работы и должности специалистов
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на  основании   распоряжения   руководителя    структурного   подразделения
Администрации города Омска,  уполномоченного  на проведение осмотра зданий,
сооружений, от "____" ___________________ 20___ года N _____ провели осмотр
здания, сооружения, расположенного по адресу: _____________________________
___________________________________________________________________________
принадлежащего ____________________________________________________________
                          фамилия, имя, отчество физического лица,
___________________________________________________________________________
                     наименование юридического лица
___________________________________________________________________________
         фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
                        (при наличии информации)
в присутствии:
1. ________________________________________________________________________
       фамилия, имя, отчество обратившегося с заявлением в структурное
    подразделение Администрации города Омска, уполномоченное на проведение
       осмотра зданий, сооружений, физического лица либо представителя
                             юридического лица
2. ________________________________________________________________________
     фамилия, имя, отчество лица, ответственного за эксплуатацию здания,
   сооружения, или его уполномоченного представителя с указанием должности
                и документа, подтверждающего его полномочия
Лицо, ответственное за эксплуатацию здания, сооружения  (его уполномоченный
представитель), представило следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
При осмотре установлено: __________________________________________________
                             описание выявленных нарушений с указанием
___________________________________________________________________________
                нормативных актов, требования которых нарушены
___________________________________________________________________________
             в случае если нарушения не установлены, указывается:
                           "нарушения не выявлены"

Объяснения лица,  ответственного  за эксплуатацию здания,  сооружения  (его
уполномоченного  представителя),  получены/не получены  в связи  с  отказом
от дачи объяснений. (указывается в случае выявления нарушений)
Заключения  специалистов  прилагаются  (в случае  привлечения  специалистов
к осмотру и подготовки ими заключений).
Приложение:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
Копию акта получил(а) _____________________________________________________
                     фамилия, инициалы лица, ответственного за эксплуатацию
                  здания, сооружения, или его уполномоченного представителя
Подпись               _________________________
Должностные лица  структурного  подразделения  Администрации  города Омска,
уполномоченного  на проведение  осмотра зданий,  сооружений,  подготовившие
настоящий акт осмотра:
___________________________________               _________________________
    должность, фамилия, инициалы                           подпись
___________________________________               _________________________
    должность, фамилия, инициалы                           подпись
                                                  М.П.
Депутаты Омского городского Совета:
___________________________________               _________________________
         фамилия, инициалы                                 подпись