Приложение к Приказу от 11.11.2013 г № 155-П
Руководителю
_______________________________________________
(наименование уполномоченного государственного
_______________________________________________
учреждения Омской области, в отношении
_______________________________________________
которого функции и полномочия учредителя
_______________________________________________
осуществляет Министерство труда
_______________________________________________
и социального развития Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременного подъемного пособия
участнику Государственной программы по оказанию содействия
добровольному переселению в Российскую Федерацию
соотечественников, проживающих за рубежом, и членам его
семьи, прибывшим в Омскую область
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места пребывания (жительства))
| Наименование документа,
удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
| Номер документа |
|
Дата рождения |
|
| Кем выдан |
|
Место рождения |
|
прошу в соответствии с постановлением Правительства Омской области от 23
октября 2013 года N 273-п "О мерах социальной поддержки участников
Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению
в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и членов
их семей, прибывших в Омскую область" предоставить мне и членам моей семьи
единовременное подъемное пособие участнику Государственной программы по
оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию
соотечественников, проживающих за рубежом, и членам его семьи, прибывшим в
Омскую область (далее - пособие).
Сообщаю сведения о членах семьи, имеющих право на пособие:
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Степень родства |
Число, месяц, год
рождения |
| 1 |
|
|
|
| 2 |
|
|
|
Обязуюсь в случае моего выезда и членов моей семьи на постоянное место
жительства из Омской области ранее, чем через два года со дня въезда на
территорию Омской области, возвратить полученное пособие.
Уведомление о назначении пособия прошу выслать (не высылать) (нужное
подчеркнуть) по адресу: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Пособие прошу перечислить через (нужное подчеркнуть):
1) организацию почтовой связи;
2) кредитную организацию.
Реквизиты счета для перечисления пособия ______________________________
__________________________________________________________________________.
(реквизиты банковского счета)
"__" _________ 20__ г. ___________________ _____________________________
(подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является
полной и достоверной.
Настоящим заявлением выражаю(ем) согласие Министерству труда и
социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, ул.
Яковлева, 6, ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,
находящегося в ведении Министерства труда и социального развития
Омской области)
расположенному по адресу: _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение в
целях получения государственных и муниципальных услуг.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
"__" _________ 20__ г. _________________ _____________________________
(подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)
"__" _________ 20__ г. _________________ _____________________________
(подпись члена семьи) (инициалы, фамилия члена семьи)
"__" _________ 20__ г. _________________ _____________________________
(подпись члена семьи) (инициалы, фамилия члена семьи)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: _______________
Дата приема заявления: "___" ___________ 20__ г. __________________________
(подпись)
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка
От ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты заявление и следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: _______________
Дата приема заявления "___" ___________ 20__ г. ___________________________
(подпись)_______________