Приложение к Приказу от 05.09.2013 г № 121-П Анкета

Анкета объекта социальной инфраструктуры и услуг в приоритетных сферах жизнедеятельности инвалидов и других маломобильных групп населения 1. общие сведения об объекте социальной инфраструктуры и услуг в приоритетных сферах жизнедеятельности инвалидов и других маломобильных групп населения (далее — объект)

    1.1. Наименование (вид) объекта ______________________________________.
    1.2. Адрес объекта ___________________________________________________.
    1.3. Сведения о размещении объекта:
    - отдельно стоящее здание _______ этажей, ____ кв.м.
    - часть здания _______ этажей (или на _______ этаже), ________ кв.м.
    1.4. Год постройки здания ______, последнего капитального ремонта ____.
    1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего _____________,
капитального _________.
    1.6. Название  государственного   учреждения  Омской  области,  функции
учредителя  которого  осуществляет  орган  исполнительной   власти   Омской
области, органа местного самоуправления Омской области, юридического  лица,
индивидуального предпринимателя (далее - участник) ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
              (полное наименование, сокращенное наименование)
___________________________________________________________________________
    1.7. Юридический адрес участника ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    1.8. Основание для пользования объектом _______________________________
___________________________________________________________________________
           (оперативное управление, аренда, собственность и др.)

2.Характеристика деятельности организации на объекте

    1. Сфера деятельности _________________________________________________
                                    (здравоохранение, социальная
___________________________________________________________________________
    защита, спорт и физическая культура, информация и связь, культура,
___________________________________________________________________________
 транспорт, образование, потребительский рынок, сфера услуг, жилищный фонд)
    2.2. Виды оказываемых услуг __________________________________________.
___________________________________________________________________________
    2.3. Форма оказания услуг: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
            (на объекте, с длительным пребыванием, в том числе
___________________________________________________________________________
                    проживанием, на дому, дистанционно)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2.4. Категории обслуживаемого населения по возрасту: __________________
___________________________________________________________________________
            (дети, взрослые трудоспособного возраста, пожилые;
___________________________________________________________________________
                         все возрастные категории)
    2.5. Категории обслуживаемых инвалидов: _______________________________
                                                     (инвалиды,
___________________________________________________________________________
        передвигающиеся в креслах-колясках, инвалиды с нарушениями
___________________________________________________________________________
  опорно-двигательного аппарата; нарушениями зрения, нарушениями слуха,
__________________________________________________________________________.
                     нарушениями умственного развития)
___________________________________________________________________________
    2.6. Специализация на оказании услуг инвалидам  и других  маломобильных
групп населения: да, нет (нужное подчеркнуть).
    2.7. Общее количество получателей услуг, обслуживаемых в день ________,
количество получателей услуг из  числа  инвалидов  и  других  маломобильных
групп населения, обслуживаемых в день ____________________________________.

3.Состояние доступности объекта для инвалидов и других маломобильных групп населения

    3.1. Путь следования к объекту пассажирским транспортом _______________
                                                             (описывается
___________________________________________________________________________
        маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)
__________________________________________________________________________,
наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту ________________
__________________________________________________________________________.
    3.2. Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:
    3.2.1. Расстояние до объекта от остановки транспорта ______ м.
    3.2.2. Время движения (пешком) ________ мин.
    3.2.3. Наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути: да,  нет
(нужное подчеркнуть).
    3.2.4. Перекрестки:    нерегулируемые;    регулируемые,   со   звуковой
сигнализацией, таймером; нет (нужное подчеркнуть).
    3.2.5. Информация на   пути   следования   к   объекту:   акустическая,
тактильная, визуальная; нет (нужное подчеркнуть).
    3.2.6. Перепады высоты на пути: есть, нет (нужное подчеркнуть),
___________________________________________________________________________
                                (описание)
х обустройство для инвалидов на коляске: да, нет (нужное подчеркнуть).
    3.3. Вариант организации доступности объектов (формы обслуживания) <*>

Категория инвалидов (вид нарушения)	Вариант организации доступности объекта
Все категории инвалидов и маломобильных групп населения
в том числе инвалиды:
передвигающиеся в креслах-колясках
с нарушениями опорно-двигательного аппарата
с нарушениями зрения
с нарушениями слуха
с нарушениями умственного развития

--------------------------------
<*> Указывается один из вариантов: "А" - доступность всех зон и помещений (универсальная), "Б" - выделены для обслуживания инвалидов специальные участки и помещения, "ДУ" - обеспечена условная доступность: помощь сотрудника организации на объекте, либо услуги представляются на дому или дистанционно, "ВНД" - временно недоступно: доступность не организована.
4.Управленческое решение
(предложения по адаптации основных структурных
элементов объекта)

N п\\п	Основные структурно-функциональные зоны объекта	Рекомендации по адаптации объекта (вид работы)
1	2	3
1	Территория, прилегающая к зданию (участок)
2	Вход (входы) в здание
3	Путь (пути) движения внутри здания (в том числе пути эвакуации)
4	Зона целевого назначения (целевого посещения) объекта
5	Санитарно-гигиенические помещения
6	Система информации на объекте (на всех зонах)
7	Пути движения к объекту (от остановки транспорта)
8	Все зоны и участки

--------------------------------
<*> Указывается один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с техническим средством реабилитации; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания.
Согласен на проведение экспертной оценки объекта с выходом комиссии по формированию доступной среды жизнедеятельности для инвалидов и других маломобильных групп населения на объект и с размещением информации на карте доступности объектов социальной инфраструктуры Омской области "Карта доступности Омской области" в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
___________________________
(должность уполномоченного
___________________________ _________ ___________________________
представителя участника)

     (подпись)     (инициалы, фамилия)
Дата "__" ______________ 20__ года

_______________