Приложение к Приказу от 08.08.2013 г № 110-П
Руководителю
______________________________________
(наименование бюджетного учреждения
______________________________________
Омской области - комплексного центра
______________________________________
социального обслуживания населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении адресной социальной помощи неработающему
пенсионеру, являющемуся получателем трудовой пенсии по
старости или по инвалидности в виде материальной помощи
на частичное возмещение расходов по газификации жилого
помещения
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий по адресу: ___________________________________________________,
(указывается адрес места жительства)
| Наименование документа,
удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
| номер документа |
|
Дата рождения |
|
| Кем выдан |
|
Место рождения |
|
прошу в соответствии с постановлением Правительства Омской области от 10
июля 2013 года N 150-п "О мерах по реализации постановления Правительства
Российской Федерации от 10 июня 2011 года N 456 в 2013 году" оказать мне,
неработающему пенсионеру, являющемуся получателем трудовых пенсий по
старости (по инвалидности), проживающему на территории Омской области,
адресную социальную помощь в виде материальной помощи на частичное
возмещение расходов по газификации жилого помещения, принадлежащего мне на
праве собственности и являющегося местом моего жительства.
Состав семьи:
| Ф.И.О. членов семьи,
проживающих совместно |
Родственные
отношения |
Дата рождения |
Категория членов семьи
(пенсионер, инвалид,
иное) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Реквизиты счета для перечисления адресной социальной помощи,
электронный адрес _________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(реквизиты банковского счета, электронный адрес)
"___" ___________ 20__ г. ___________________ _____________________________
(подпись заявителя) (фамилия, инициалы заявителя)
Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального
развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева,
6, бюджетному учреждению Омской области - комплексному центру социального
обслуживания населения, расположенному по адресу: ________________________,
на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение в
целях получения государственных и муниципальных услуг.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
________________ ________________________________ _____________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
К заявлению прилагаются:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: _______________
Дата приема заявления: "____" _____________ 20__ г. _____________________
(подпись специалиста)
---------------------------------------------------------------------------
линия отреза
РАСПИСКА
От ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты заявление и следующие документы:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Срок предоставления дополнительных документов "___" ______________ 20___ г.
Дополнительные документы: _________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: __________.
Дата приема заявления: "____" _____________ 20__ г. _____________________
(подпись специалиста)_______________