Приложение к Решению от 24.07.2013 г № 154
___________________________________________________________________________
наименование структурного подразделения Администрации города Омска,
уполномоченного на осуществление муниципального контроля в области
использования и охраны особо охраняемых природных территорий
местного значения города Омска
АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля физического лица
"____" _______________ 20___ года N _____
По адресу: ________________________________________________________________
место проведения проверки
На основании: _____________________________________________________________
реквизиты (номер, дата) правового акта руководителя
структурного подразделения Администрации
___________________________________________________________________________
города Омска, уполномоченного на осуществление муниципального контроля
в области использования и охраны особо охраняемых природных территорий
местного значения города Омска
была проведена ___________________________________________________ проверка
плановая (внеплановая), документарная (выездная)
в отношении _______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество физического лица
___________________________________________________________________________
Акт составлен: ____________________________________________________________
наименование структурного подразделения Администрации
города Омска, уполномоченного на осуществление
___________________________________________________________________________
муниципального контроля в области использования и охраны особо охраняемых
природных территорий местного значения города Омска
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):
___________________________________________________________________________
заполняется при проведении выездной проверки
___________________________________________________________________________
фамилия, инициалы, подпись, дата, время
Лицо, проводившее проверку: _______________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность
___________________________________________________________________________
должностного лица, проводившего проверку
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
физического лица, присутствовавшего при проведении мероприятий по проверке
Описание особо охраняемой природной территории местного значения города
Омска: ____________________________________________________________________
ограждение, доступ, какие объекты расположены на особо охраняемой
природной территории, какая осуществляется деятельность
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения требований законодательства Российской Федерации и
Омской области об особо охраняемых природных территориях или требований,
установленных муниципальными правовыми актами: ____________________________
___________________________________________________________________________
с указанием положений правовых актов, характера нарушений
выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля:
___________________________________________________________________________
указываются реквизиты выданных предписаний
нарушения не выявлены.
Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись должностного лица, проводившего проверку:
________________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а),
копию акта с приложениями получил(а):
________________________________________ ______________________________
фамилия, имя, отчество физического лица, дата, подпись
(уполномоченного представителя)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
подпись должностного лица,
проводившего проверку