Приложение к Решению от 24.07.2013 г № 158


___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (наименование уполномоченного структурного подразделения органа
       местного самоуправлении или должность, фамилия, имя, отчество
             уполномоченного сотрудника муниципального органа)

                                 СПРАВКА
                 о доходах, об имуществе и обязательствах
                имущественного характера лица при избрании
                  на муниципальную должность, замещаемую
                           на постоянной основе
Я, ________________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
                          (замещаемая должность)
проживающий(-ая) по адресу:
___________________________________________________________________________
                         (адрес места жительства)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
сообщаю сведения <1>  о своих доходах,  об имуществе, принадлежащем мне  на
праве собственности, о вкладах  в банках, ценных бумагах, об обязательствах
имущественного характера:
    --------------------------------

<1> Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются

по состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу избрания на муниципальную должность, замещаемую на постоянной основе (на отчетную дату). Раздел 1. Сведения о доходах <1>

N п/п Вид дохода Величина дохода (руб.)
1 Доход по основному месту работы
2 Доход от педагогической деятельности
3 Доход от научной деятельности
4 Доход от иной творческой деятельности
5 Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6 Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7 Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2)
8 Итого доход за отчетный период

    --------------------------------

<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год,

предшествующий году избрания на муниципальную должность, замещаемую на постоянной основе.

<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях

по курсу Банка России на дату получения дохода. Раздел 2. Сведения об имуществе Подраздел 2.1. Недвижимое имущество

N п/п Вид и наименование имущества Вид собственности Место нахождения (адрес) Площадь (кв.м)
1 Земельные участки : 1) 2)
2 Жилые дома: 1) 2)
3 Квартиры: 1) 2)
4 Дачи: 1) 2)
5 Гаражи: 1) 2)
6 Иное недвижимое имущество: 1) 2)

    --------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, избранного на муниципальную должность, замещаемую на постоянной основе, которое представляет сведения.

<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное

жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие. Подраздел 2.2. Транспортные средства

N п/п Вид и марка транспортного средства Вид собственности Место регистрации
1 Автомобили легковые: 1) 2)
2 Автомобили грузовые: 1) 2)
3 Автоприцепы: 1) 2)
4 Мототранспортные средства: 1) 2)
5 Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6 Водный транспорт: 1) 2)
7 Воздушный транспорт: 1) 2)
8 Иные транспортные средства: 1) 2)

    --------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, избранного на муниципальную должность, замещаемую на постоянной основе, которое представляет сведения. Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п Наименование и адрес банка или иной кредитной организации Вид и валюта счета Дата открытия счета Номер счета Остаток на счете (руб.)
1
2

    --------------------------------

<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и

другие) и валюта счета.

<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для

счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. Раздел 4. Сведения о ценных бумагах Подраздел 4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п Наименование и организационноправовая форма организации Место нахождения организации (адрес) Уставный капитал (руб.) Доля участия Основание участия
1
2

    --------------------------------

<3> Указываются полное или сокращенное официальное наименование

организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

<4> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам

организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<5> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

<6> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный

договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. Подраздел 4.2. Иные ценные бумаги

N п/п Вид ценной бумаги Лицо, выпустившее ценную бумагу Номинальная величина обязательства (руб.) Общее количество Общая стоимость (руб.)
1
2

    --------------------------------

<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и

другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида, исходя из

стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера Подраздел 5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <3>

N п/п Вид имущества Вид и сроки пользования Основание пользования Место нахождения (адрес) Площадь (кв.м)
1
2

    --------------------------------

<3> Указываются по состоянию на отчетную дату.

<4> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой

дом, дача и другие).

<5> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и

другие) и сроки пользования.

<6> Указываются основание пользования (договор, фактическое

предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. Подраздел 5.2. Прочие обязательства <1>

N п/п Содержание обязательства Кредитор (должник) Основание возникновения Сумма обязательства (руб.) Условия обязательства
1
2

    --------------------------------

<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства

финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его

фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор,

передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов).

Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в

обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства. Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. "____" _______________ 20___ г. _________________________________________ (подпись лица, избранного на муниципальную должность, замещаемую на постоянной основе) ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)