Приложение к Решению от 24.07.2013 г № 158
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного структурного подразделения органа
местного самоуправлении или должность, фамилия, имя, отчество
уполномоченного сотрудника муниципального органа)
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах
имущественного характера лица при избрании
на муниципальную должность, замещаемую
на постоянной основе
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
(замещаемая должность)
проживающий(-ая) по адресу:
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
сообщаю сведения <1> о своих доходах, об имуществе, принадлежащем мне на
праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах
имущественного характера:
--------------------------------
<1> Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются
по состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу избрания
на муниципальную должность, замещаемую на постоянной основе (на отчетную
дату).
Раздел 1. Сведения о доходах <1>| N п/п | Вид дохода | Величина дохода (руб.) |
| 1 | Доход по основному месту работы | |
| 2 | Доход от педагогической деятельности | |
| 3 | Доход от научной деятельности | |
| 4 | Доход от иной творческой деятельности | |
| 5 | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | |
| 6 | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | |
| 7 | Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) | |
| 8 | Итого доход за отчетный период |
--------------------------------<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год,
предшествующий году избрания на муниципальную должность, замещаемую на постоянной основе.<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях
по курсу Банка России на дату получения дохода. Раздел 2. Сведения об имуществе Подраздел 2.1. Недвижимое имущество
| N п/п | Вид и наименование имущества | Вид собственности | Место нахождения (адрес) | Площадь (кв.м) |
| 1 | Земельные участки : 1) 2) | |||
| 2 | Жилые дома: 1) 2) | |||
| 3 | Квартиры: 1) 2) | |||
| 4 | Дачи: 1) 2) | |||
| 5 | Гаражи: 1) 2) | |||
| 6 | Иное недвижимое имущество: 1) 2) |
--------------------------------<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для
совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, избранного на муниципальную должность, замещаемую на постоянной основе, которое представляет сведения.<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное
жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие. Подраздел 2.2. Транспортные средства
| N п/п | Вид и марка транспортного средства | Вид собственности | Место регистрации |
| 1 | Автомобили легковые: 1) 2) | ||
| 2 | Автомобили грузовые: 1) 2) | ||
| 3 | Автоприцепы: 1) 2) | ||
| 4 | Мототранспортные средства: 1) 2) | ||
| 5 | Сельскохозяйственная техника: 1) 2) | ||
| 6 | Водный транспорт: 1) 2) | ||
| 7 | Воздушный транспорт: 1) 2) | ||
| 8 | Иные транспортные средства: 1) 2) |
--------------------------------<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для
совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, избранного на муниципальную должность, замещаемую на постоянной основе, которое представляет сведения. Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях
| N п/п | Наименование и адрес банка или иной кредитной организации | Вид и валюта счета | Дата открытия счета | Номер счета | Остаток на счете (руб.) |
| 1 | |||||
| 2 |
--------------------------------<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и
другие) и валюта счета.<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для
счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. Раздел 4. Сведения о ценных бумагах Подраздел 4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
| N п/п | Наименование и организационноправовая форма организации | Место нахождения организации (адрес) | Уставный капитал (руб.) | Доля участия | Основание участия |
| 1 | |||||
| 2 |
--------------------------------<3> Указываются полное или сокращенное официальное наименование
организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).<4> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам
организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.<5> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для
акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.<6> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный
договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. Подраздел 4.2. Иные ценные бумаги
| N п/п | Вид ценной бумаги | Лицо, выпустившее ценную бумагу | Номинальная величина обязательства (руб.) | Общее количество | Общая стоимость (руб.) |
| 1 | |||||
| 2 |
--------------------------------<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и
другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида, исходя из
стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера Подраздел 5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <3>
| N п/п | Вид имущества | Вид и сроки пользования | Основание пользования | Место нахождения (адрес) | Площадь (кв.м) |
| 1 | |||||
| 2 |
--------------------------------<3> Указываются по состоянию на отчетную дату.
<4> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой
дом, дача и другие).<5> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и
другие) и сроки пользования.<6> Указываются основание пользования (договор, фактическое
предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. Подраздел 5.2. Прочие обязательства <1>
| N п/п | Содержание обязательства | Кредитор (должник) | Основание возникновения | Сумма обязательства (руб.) | Условия обязательства |
| 1 | |||||
| 2 |
--------------------------------<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства
финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его
фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор,
передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов).
Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в
обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства. Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. "____" _______________ 20___ г. _________________________________________ (подпись лица, избранного на муниципальную должность, замещаемую на постоянной основе) ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)